颈清扫术

颈清扫术(NeckDissection)厦门中医院耳鼻喉科高金虎颈清扫历史发展1906.Crile开始报道根治性颈清扫术（radicalneckdissection)1965.Bocca发展了功能性颈清扫手术上世纪80年代提出了改良颈清扫术上世纪80年代末提出选择性颈清扫术颈部解剖（解剖学分区）•颈部以斜方肌前缘为界分为前、后两部:•前为颈前外侧部（固有颈部），即狭义的颈部，•后为颈后部或称项部。1.颏下三角2.下颌下三角3.颈动脉三角4.肌三角颈前部（胸锁乳突肌前缘以内）颈外侧部（胸锁乳突肌前缘以外）•1.胸锁乳突肌区•2.颈后三角颈部解剖（临床分区）Ⅰ区（levelⅠ)颏下三角和颌下三角Ⅱ区（levelⅡ)颈深淋巴结上群Ⅲ区（levelⅢ)颈深淋巴结中群Ⅳ区（levelⅣ)颈深淋巴结下群Ⅴ区（levelⅤ)颈后三角区淋巴结群Ⅵ区（levelⅥ)颈前间隙淋巴结群RobbinsKT,MedinaJE,WolfeGT,etal.Standardizingneckdissectionterminology[J].ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,1991,117:601-605.颈淋巴结转移临床分期(UICC)•cN0:临床检查未发现转移，实际可能有•cN1:同侧单个淋巴结，≤3cm•cN2:•cN2a:同侧单个淋巴结，＞3cm,≤6cm•cN2b:同侧多个淋巴结，最大直径≤6cm•cN2c:对侧有或两侧都有，最大直径≤6cm•cN3:转移淋巴结6cm颈清扫术式分类•根治性颈清扫（radicalneckdissection)•改良根治性颈清扫(modifiedneckdissection)•选择性颈清扫(selectiveneckdissection)•扩大颈清扫(extendradicalneckdissection)根治性颈清扫术•适应症：cN2、cN3，多个淋巴结转移，肿瘤大于3cm，与周围软组织有粘连，无远处转移，全身一般状况较好。•禁忌症：•(1)患者一般状况较差，无法耐受全身麻醉和手术。•(2)原发癌无根治可能。•(3)远处转移（分化型甲状腺癌例外)。•(4)颈部淋巴结与重要组织（如颈内动脉、颈总动脉、锁骨下血管或颈椎)有明显粘连而不能切除。•切除内容：Ⅰ～Ⅴ区全部淋巴结、副神经、颈内静脉和胸锁乳突肌。改良性颈清扫术•适应症：头颈部鳞癌cN1、cN2，转移肿瘤小于3cm，分化型甲状腺癌的治疗性颈清扫术。•切除内容：Ⅰ～Ⅴ区全部淋巴结，保留副神经、颈内静脉和胸乳肌。选择性颈清扫术•(1)颈肩胛舌骨肌上清扫术(supraomohyoidneckdissection)：切除Ⅰ～Ⅲ区淋巴结。•(2)颈侧清扫术(lateralneckdissection)：切除Ⅱ～Ⅳ区淋巴结。(3)颈前清扫术(anteriorcompartmentneckdissection)：切除Ⅵ区淋巴结。•4)颈后侧清扫术(posteriorllateralneckdissection)：切除Ⅱ～Ⅴ区淋巴结。扩大颈清扫术•根据治疗需要，切除Ⅰ～Ⅵ以外淋巴结，如咽后淋巴结，纵膈淋巴结等。有时需要切除颈部其他组织，如肌肉、颈总动脉、腮腺淋巴结、乳突等手术（operation）切口：计有10余种，可酌情采用。颈清扫术后处理：•术后足量有效抗菌素静滴，止血治疗•密切观察引流情况，一般5天拔除引流管，重新加压包扎。•3天后体温38℃，可能感染•引流管拔除后鼓励患者下床活动，防止全身并发症•术后经胃管进食，有喉、咽手术者14天拔胃管，单纯颈清扫者2天可拔除胃管。•术后放疗在术后一个月内进行手术效果取决于肿瘤所处阶段、病例选择和手术质量。其疗效因多个转移、转移肿块包囊破裂（capsularrupture），颈下部转移等而变差。Suyderman（1985）对根治性颈廓清的3年无瘤生存所作统计发现：转移块无包囊破裂者三年无瘤生存为71%，有破裂者只45%。手术并发症•1、出血：颈动脉损伤，可压迫出血处止血，明视下找出损伤部位，以5-0尼龙线缝合血管裂口，或进行血管远、近段对端吻合。•损伤锁骨下动脉，于近心段结扎，或充分暴露出来，缝合破裂口。•手术中结扎切断的动脉如颈外动脉和甲状腺上、下动脉及颈横动脉等，都应行双重结扎。2.空气栓塞：•很少发生，若发现有空气进入脉管内，应立即使病人持头低位，身体左转，使气体积于右心，必要时作右心穿刺抽气。3.乳糜漏或乳糜肿：•在颈根处左有胸导管，右有淋巴导管，损伤后即会发生乳糜漏。胸导管有时高出锁骨上缘达5cm，故易受损伤。•术中损伤，应适当结扎或缝扎，若术后发现乳糜漏，可先行锁骨上窝加压包扎，无效时可打开创口，结扎或缝扎。4.腮腺瘘：•术中应将腮腺断面闭合，或与二腹肌缝合，可防止瘘的发生。若术后发生腮腺瘘，可服用阿托品减少分泌并加压包扎。5.神经损伤：•颈清扫术中可意外损伤7、10、11、12颅神经、臂丛或膈神经。•凡重要神经被切断，尽可能作对端吻合，缝合时断端应齐整，对合准确，作神经外膜缝合；有条件者，可在显微镜下作束膜缝合。断端张力过大，可行神经移植术。6.气胸：•一旦发生，应立即用一个指头放在颈根部气管旁，这样多能堵住洞口，并立即行前上胸穿刺，如有气胸，应作闭式引流。一二日后，X线检查证实空气已大部吸收，即可拔除引流管。7.感染：•术中及术后给予足量广谱扰生素能使感染的危险几乎可以完全避免。•术后彻底止血，冲洗创面，术后保持引流通畅，皆是减少感染的重要措施。若有感染发生，应更换更有效的杭生素，加强换药，保持引流通畅，增强机体抵抗力，多可逐渐愈合。8.淋巴水肿：•颈双侧及颈前静脉和淋巴管被切除或切断，术后可发生面、眼睑和舌等处的淋巴水肿，一般术后2～3天不明显，约1周或10天后逐渐加剧，可存在数周、数月甚至更长时间，患者多无明显不适。颈淋巴结cN0的处理•定义：根据UICCTNM分期系统对淋巴结状况的定义，cN0系指经临床综合检查，确定无区域淋巴结转移。其含义有二：•1、经临床综合检查，未发现肿大淋巴结；•2、虽检出肿大淋巴结，但不怀疑有转移（可能为炎症、反应性增生等所致）。颈淋巴结cN0治疗时机•1、同期行预防性颈淋巴清扫术(END)或预防性颈部放疗(ENI)•2、严密随访观察，待出现转移淋巴结后，作治疗性颈清扫术不同部位头颈鳞癌的颈淋巴结转移率•低危险性，（小于20%）包括口底、舌活动部、磨牙•后三角、牙龈、硬腭、颊黏膜T1期病变；•中危险性，（20%～30%）包括软腭、咽壁、声门上、•扁桃体T1期病变和口底、舌、磨牙后三•角、牙龈、腭、颊黏膜T2期病变；•高危险性,（大于30%）包括软腭、扁桃体、咽壁和声•门上T1～T4期肿瘤及口底、舌、磨牙后三•角、牙龈、硬腭、颊黏膜T3～T4期肿瘤。MendenhalWM，MillionRR，CassisiNJ．HeadNeckSurg，1980，3(1)：15—2O头颈部癌颈部转移率屠规益，徐国镇，头颈恶性肿瘤的规范性治疗，北京:人民卫生出版社,2003，B267.•一般认为，颈部隐匿转移率超过15％～20％者，需行预防性颈部治疗。LeeJG，KrauseCJ．ArchOtolaryngol，1975，101(6)：656—659选择性全颈清扫（第II~V区淋巴结)，5年生存率相同。郭星,潘子民,费声重.声门上水平喉部分切除术应用55例.中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35:39241.徐震纲,屠规益,唐平章.喉声门上水平部分切除术在声门上喉癌治疗中的作用.中华肿瘤杂志,1998,20:2962298.分区性或局限性颈清扫术•根据肿瘤原发部位,对N0病例建议行分区性颈清扫术分述如下•1.口腔癌:肩胛舌骨肌上清扫术(I~III区),也可延至IV区•2.喉癌声门上型:可以只做II~III区清扫，也可向下扩大一站淋巴结做侧颈清扫术(II~IV区);如果原发肿瘤位于中线部位,可以做双侧II~III区清扫。•3.下咽癌:术前放射治疗后手术生存率较高，因为50Gy可以控制亚临床灶。•4.甲状腺癌:清扫同侧气管食管沟喉返神经周围淋巴结(VI组),根据VI组淋巴结病理检查结果,决定是否需要行改良性颈清扫术。屠规益，唐平章，N0淋巴结的前哨淋巴结检测与选择性全颈清扫术；中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36：74-77前哨淋巴结（SLN）检测研究证实30例喉及喉咽癌患者中，阳性仅占16.7%（5/30），其余25例SLN阴性患者，不论在SLN和颈清扫的标本中均未发现阳性转移癌。李树春，临床颈淋巴结转移阴性喉及喉咽癌前哨淋巴结检测.中国耳鼻咽喉头颈外科，2005，12：谢谢