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HowtopracticeEvidenceBasedMedicine黄晓明【提要】概述了循证医学的基本概念以及在临床实践中运用循证医学的方法和步骤。【关键词】循证医学·证据、医生和患者是循证医学的三个要素。·实践循证医学的5个步骤：提出问题，寻找证据，评价证据，应用证据，效果评价。·循证医学并不否认临床经验。在长期传统的临床医疗实践中，医生往往根据经验、直觉、基础理论知识或个案研究结果来指导临床实践。前哈佛大学医学院院长SydneyBurwell曾对医学生说过“在10年内，你们现在所学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是没有老师能告诉你们哪一半是错的[1]。”这让初涉临床，经验不足的年轻医生十分困惑，遇到实际的临床问题，我该何去何从。近十多年来随着循证医学（evidence-basedmedicine,EBM）的发展，这个问题得到了很好地解决，EBM已被越来越多的医生接受，成为代表当前医学实践的主流方法学。对于社区医生要想成为高素质的临床医生，必需了解EBM的基本概念和方法。什么是循证医学EBM的创始人著名流行病学家DavidSackett将EBM定义为（2000年[2]）：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合制定出诊疗措施。”也就是说，临床医生在获得了患者准确临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题，应用最佳的科学证据作出对患者的诊疗决策，同时在患者的合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能地取得最好的临床效果。高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患者的参与是EBM的基础。临床医生是实践EBM的主体，对疾病的诊治和任何处理都是通过医生去实施的。临床流行病学是实践EBM的学术基础。最佳临床研究证据是指对临床研究文献，应用临床流行病学的原则和方法进行分析和评价所获得的成果。医生任何诊治决策的实施，都必须通过患者的接受和合作，才会取得相应的效果，因此患者的参与和合作是实践EBM的关键之一。因此，EBM是将最佳研究证据、个人临床经验和患者的需求有机地结合在一起。循证临床实践的基本步骤在临床中实践EBM包括5个步骤[3]，有人用“FIREE”来概括：F：提出临床可回答的问题（formulateananswerablequestion）；I：寻找证据（informationsearch）；R：评价证据的可靠性（reviewofinformationandcriticalappraisal）；E：将证据应用于临床实践（employyourresultinyourclinicalpractice）；E：评价实践效果（evaluateyourperformance）：下面通过一个临床病例具体阐述这5个步骤：男性，38岁。因“低热、腹胀近3个月”入院。近3个多月出现发热，体温38℃左右，午后为著，伴乏力、盗汗。渐出现腹胀、纳差、腹围增大，无腹痛、腹泻等。既往无相关病史，半年前同事患“结核病”。患者自20岁开始素食。体检：体温37.8℃，心率80次/min，呼吸20次/min，血压130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。一般情况可，体型偏瘦。双下肺呼吸音低，心律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹膨隆，触诊韧，轻压痛，未及包块，移动性浊音（+）。双下肢不肿。除血红蛋白（HB）95g/L、ESR44mm/1h外，其他检验指标正常。胸片示双肺纹理增厚。腹部B超示：肝脾正常，腹水，下腔静脉和门静脉未见血栓。超声心动检查示少量心包积液。腹水检查：常规黄色微浑，细胞总数3.20×1012/L，WBC0.56×1012/L，单核细胞0.96，黎氏试验（+），总蛋白（TP）48g/L,白蛋白（ALB）27g/L，血清腹水白蛋白梯度（SAAG）6g/L，腺苷脱氨酶（ADA）8.1U/L，腹水培养无细菌生长，抗酸杆菌（-）。诊断考虑：结核性腹膜炎，结核性心包炎。1.提出临床问题：临床问题可分为两类[4]：背景问题（backgroundquestion）和前景问题（foregroundquestion）。背景问题是关于疾病的一般知识性问题，如“什么是结核性心包炎”、“抗结核药物有哪些”等，前景问题是医生在诊断和治疗患者的过程中遇到的实际问题。如：“腹水腺苷脱氨酶（ADA）在诊断结核性腹膜炎中的意义？”，“结核性心包炎是否需要糖皮质激素治疗？”等。前景问题是循证临床实践中的主要问题，根据关注角度不同，前景问题也可以分为4类：治疗问题，诊断问题，病因和不良反应问题，预后问题。在遇到临床问题时,临床医师需要根据“PICO”原则[3,4]将问题翻译成可检索可回答的问题（分解后的PICO常作为检索时的关键词）。P（patient/population)：患者的临床特征；I（interventionorexposure）：关注的处理措施或暴露因素；C（comparison）:对照措施，如果是诊断性研究，通常为“金标准”；O（outcome）：关注的结局指标。从本例出发，根据PICO原则可以提出的问题举例（表1）：表1“PICO”原则问题举例问题类型临床问题PICO可回答的问题治疗结核性心包炎患者是否需要用糖皮质激素治疗？P:成人结核性心包炎患者I：抗痨+糖皮质激素治疗C：单纯抗痨O：死亡糖皮质激素能否降低成人结核性心包炎患者的死亡风险？诊断腹水ADA对诊断结核性腹膜炎的意义。P：腹腔积液患者I：腹水ADA检查C：结核性腹膜炎诊断金标准O：确诊结核性腹膜炎腹水ADA检查对于诊断结核性腹膜炎的敏感性和特异性有多大？病因和不良反应素食者患结核病的风险有多大？P：成人I：素食C：普通饮食O：患结核病素食者是否比正常饮食者患结核病的风险增加？预后结核性心包炎患者是P：结核性心包炎患者结核性心包炎患者否会发展为缩窄性心包炎？O：发展为缩窄性心包炎（预后问题常没有I和C）未来发生缩窄的几率有多大？哪些是预测患者可能出现缩窄的预后因素？注：P患者的临床特征，I关注的处理措施或暴露因素，C对照措施，O关注的结局指标2.寻找证据：EBM的证据来源于临床研究结果。在信息化的今天，全世界每年发表的医学文章以百万计，上网搜索文献并不难。但如何在浩如烟海的文献中找到需要的证据对于繁忙的临床医生来说不是一件易事。目前临床医生常用的数据库大致可以分为两大类：一类是传统型数据库，即原始文献数据库，如Pubmed、Embase、Cochrane图书馆等。使用这类数据库要求临床医生自己检索相关文献、评价文献的质量、分析整合得出结论。它的优点为时效性强，免费检索，能获得最新最前沿的临床研究证据，缺点是需要医生有较强的临床流行病学知识进行评价分析，比较费时费力。另一类是现代模式的数据库，也称为二次分析数据库，如UpToDate、BestEvidence、EBMguidelines、MDconsult等。它的优点是由专家进行原始文献的筛选、评价和分析，临床医生检索到证据后可直接应用，方便省时。缺点是往往不是免费的，且为保证时效性需要定时更新。例如本例提出的关于治疗的问题“糖皮质激素能否降低成人结核性心包炎患者的死亡风险？”，我们用“结核性心包炎”（tuberculouspericarditis）和“糖皮质激素”（stroid/glucocorticoid/perdisone）作为关键词检索Pubmed，会得到51篇原始文献，你需要评价分析，从中选出证据级别较高的系统评价或随机临床试验（RCT）研究。如果我们用“结核性心包炎”检索UpToDate18.3，在治疗部分你就会直接得到Strange[5,6]等发表的关于糖皮质激素治疗结核性缩窄性心包炎及结核性心包积液的两个RCT研究和Mayosi[7]等关于糖皮质激素对改善结核性心包炎预后研究的系统评价。可见对于临床医生来说，二次分析数据库能更方便快捷地获取最佳证据。但此类数据库因需要二次分析，有一定的滞后性，对于研究热点问题往往不能得到最新的证据。此外医生过分依赖二次分析数据库，分析原始文献的能力得不到提高，不利于科研能力的培养。3.评价证据：EBM强调要使用当前最佳的临床证据，那么什么是最佳证据？根据EBM专家的分级水平，根据研究问题不同（治疗、诊断、预后、病因研究），按质量和可靠程度分级（表2）。EBM并不排斥证据级别较低的研究，如果当前没有更高级别的研究证据，可依次使用其他证据，在以后出现更好的证据时应该及时运用这些证据，这才符合EBM概念中“依据当前可得到的最佳证据”的理念。表2不同研究问题的证据分级分级治疗诊断预后病因I级II级研究的系统评价II级随机对照试验（RCT）横断面研究（随机患者或包括疾病各阶段的患者）起始队列研究前瞻性队列研究III级非随机对照试验或队列研究及病例对照研究非随机患者的横断面研究或病例对照研究回顾性队列研究或病例对照研究回顾性队列研究或病例对照研究IV级病例系列报告病例系列报告病例系列报告横断面研究注：证据可靠性自I~IV级由高渐低得到最佳证据还需要评价判断证据研究的真实性。真实性包括内部真实性(即严格的研究设计)和外部真实性(即推广性)。评价真实性必须询问3个基本问题:1研究结果的真实性如何？2结果是什么(临床意义和统计学意义)？3结果有助于医师处理患者吗？具体评价原则可参考相关临床流行病学书籍。对于本例提出的问题，Strange等[5,6]的RCT研究表明，接受糖皮质激素治疗的结核性心包炎患者临床症状改善更迅速，病死率较对照组低（4%与11%），但两组间差异无统计学意义。Mayosi[7]等的系统评价结果，糖皮质激素治疗组死亡人数略少于对照组，其差异也无统计学意义（RR=0.65，95%CI=0.36~1.16），无统计学意义与样本量过小有关。Strange[8]等在2004年又发表了随访10年的队列研究，多因素分析结果显示，糖皮质激素降低了总体病死率（P=0.044）及死亡风险（P=0.004）。所以就目前能获得的最佳证据，结核性心包炎患者使用激素对改善预后有帮助，但此结论需要更大样本量的RCT研究证实。4.应用证据：单凭证据绝不可能做出临床决策。临床决策常受社会经济、卫生政策、患者意愿、文化背景、可利用资源等多方面因素的制约。另外，每例患者除了有很多与同类患者相似的共性，还有各自的特性。使用证据为个体患者做出临床决策时需将证据、临床经验及患者的价值观结合起来综合考虑，并让患者理解权衡诊疗利弊的重要性,通过沟通和解释与患者共同做出最佳决策。上例患者在将结核性心包炎的治疗证据及风险详细告知患者后，获得患者理解和支持后在四联标准抗结核（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）的基础上加用泼尼松龙30mg/d治疗，激素逐渐减量。5.效果评价：最后一步需了解应用证据进行临床实践后的效果，进一步指导今后的实践。临床医生需随诊患者，进行效果评价，好则推而广之，不好则分析原因，找出问题，并针对问题进行新的循证和实践。此患者抗痨及加用激素后体温正常，腹胀好转，3个月后停用激素，复查B超腹水消失，超声心动检查未见明显异常，遂继续抗结核治疗随诊。实践证明该患者在抗结核治疗基础上使用糖皮质激素取得了良好效果，值得推广。更科学的效果评价需要得到高质量、大样本、长时间随访的RCT验证。科学地实践EBM虽然EBM带来了一场医学革命，但正像任何新生事物一样，EBM不是完美无缺的，更不是万能的。在临床实践中不能夸大其作用，更不能生搬硬套。1.EBM不能解决所有问题，多数临床问题尚无相应证据：据估计，一个临床医生平均每周会遇到约60个待回答问题，每一患者会同时存在多个问题。期待每一个临床问题都有现成答案在当前是不现实的。比如RCT是EBM的重要方法，但高质量的RCT需要大样本量，需要长时间随访，成本极高。许多少见病、罕见病就难以进行RCT研究。不确定性是临床医学的基本特征，即使EBM得到充分发展，一定程度的不确定性仍然不可避免。在科学性和不确定性之间寻求最佳平衡点，是临床医学艺