产后出血

产后出血的监测方法和处理--------------------------产后出血的定义及病因分析产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产超过1000ml。为分娩期严重并发症居我国产妇死亡原因首位发病率占分娩总数的2％～3％因估计失血量偏少实际发病率更高定义常见病因及临床表现•胎盘娩出后子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块。子宫收缩乏力：全身因素、产科因素、子宫因素、药物因素•胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关。软产道裂伤：产钳助产、臀牵引等阴道助产、巨大儿、急产、软产道组织弹性差•胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红间歇性，有凝血块，多伴有宫缩乏力。胎盘因素：胎盘滞留、胎盘植入、胎盘部分残留•胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，全身多部位出血、瘀斑。凝血功能障碍：血液系统合并症、胎盘早剥、死胎、羊水栓塞等致DICPostpartumHemorrhage产后出血的评估及监测评估监测高危因素评估-子宫收缩乏力子宫过度伸展•羊水过多•多胎•巨大儿子宫结构异常PostpartumHemorrhage子宫收缩功能异常•多产次、急产•产程异常•子宫手术史，包括剖宫产／子宫肌瘤手术•妊娠并发症；子痫前期•平滑肌瘤•前置胎盘•子宫畸形羊膜腔感染•发热•胎膜早破产时评估监测高危因素评估胎盘因素PostpartumHemorrhage软产道损伤凝血功能障碍•多次刮宫史•前次子宫手术史•多产•超声提示胎盘异常•分娩时部分胎盘残留•子宫破裂：前次子宫手术史•子宫内翻：多产，子宫底部胎盘•宫颈、阴道、会阴撕裂：胎儿大，阴道助产•基础疾病：血液病肝脏疾病•妊娠相关：妊高症胎盘早剥ITP死胎严重感染评估监测产后评估PostpartumHemorrhage生命体征监测：BP、P、R、SPO2出血量的估测辅助检查称重法容积法面积法休克指数法其他加强产后2-4小时的观察记录评估监测-产后出血量估测PostpartumHemorrhage•失血量的绝对值会对不同体重者意义不同，最好能计算失血量占总血容量的百分数。•妊娠末期总血容量（L）的简易计算方法：非孕期体重（Kg）×7%×（1+40%）非孕体重（Kg）×10%评估监测-产后出血量估测PostpartumHemorrhage称重法失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)注意：避免羊水流到敷料上，影响准确计量评估监测-产后出血量估测PostpartumHemorrhage容积法用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。评估监测-产后出血量估测PostpartumHemorrhage面积法血湿面积按10cm×10cm＝10ml注意：主观性较强，计量欠准确。评估监测-产后出血量估测PostpartumHemorrhage休克指数法shockindex,SI休克指数＝脉率/收缩压休克指数估计失血量（ml）估计失血量占血容量的比例（%）0.9500201.01000201.5150030≥2.0≥2500≥50评估监测-产后出血量估测PostpartumHemorrhage失血的分级（以体重70kg为例）评估监测-产后出血量估测PostpartumHemorrhage其他方法监测生命体征，尿量和精神状态：失血量占血容量比例（%）脉压差毛细血管再充盈速度尿量（ml）中枢神经系统症状20正常正常30正常20-30偏低延迟20-30不安31-40低延迟20烦躁40低缺少0嗜睡或昏迷血红蛋白：每下降10g/L，约失血400-500ml红细胞：下降1.0×1012/L→HGB下降30-40g/L（1500ml）红细胞压积（HCT）：下降3%约失血500ml中心静脉压（CVP）：CVP6cmH2O血容量严重不足CVP15cmH2O水潴留评估监测-产后出血量估测PostpartumHemorrhage辅助检查1.血常规：HGB↓，HCT↓，甚至RBC↓2.DIC指标：PT延长，APTT延长，纤维蛋白原下降，D－二聚体↑3.超声检查：了解宫腔内积血、胎盘残留和子宫旁有无血肿等情况产后出血的处理产后出血的处理PostpartumHemorrhage处理原则针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克预防感染；纠正贫血处理流程预警期→一级急救方案处理期→二级急救方案危重期→三级急救方案产后出血的处理(一)预警线：产后2h内出血量＞400ml(二)处理线：产后2h内出血量达500-1500ml(三)危重线：出血量＞1500ml一级急救处理二级急救处理三级急救处理1.迅速建立两条通畅的静脉通道2.吸氧3.监测生命体征及尿量4.向上级医护人员呼救5.交叉配血6.积极寻求出血原因并进行处理1.病因治疗(4T)：①宫缩乏力-肌力（Tone）②胎盘原因-组织（Tissue）③软产道损伤-创伤（Trauma）④凝血功能障碍-凝血酶（Thrombin）2.抗休克治疗1.麻醉科协助治疗2.重症监护室进行监护抢救3.血液科医师协助抢救4.团结协助、浴“血”奋战产后出血的处理PostpartumHemorrhage宫收缩乏力性出血的处理加强宫缩是最迅速有效的止血方法，方法：1.按摩子宫2.应用宫缩剂：①缩宫素②卡贝缩宫素③卡前列素氨丁三醇④米索前列醇⑤其他：卡前列甲酯以及麦角新碱3.止血药物：氨甲环酸，1次1.00g静滴或静注，1日用量为0.75-2.00g。4.手术治疗:①宫腔填塞术②子宫压迫缝合术③盆腔血管结扎术④经导管动脉栓塞术（TAE）⑤子宫切除术双手压迫按摩子宫法产后出血的处理-宫收缩乏力性出血宫缩乏力的产后出血一线治疗药物药物剂量用法注意事项缩宫素(Oxytocin)静脉：10～40U/L生理盐水或乳酸林格氏液IM：10U持续性避免未稀释者快速静脉给药，可致低血压麦角新碱(Methergine)IM：0.2mg每2~4h高血压者禁用欣母沛（Hemabate）IM：0.25mg每5~90min,最多8次哮喘禁用；心、肝、肾疾病患者慎用；可有腹泻、发热、心动过速地诺前列酮（prostinE2）栓剂：阴道或直肠20mg针剂：0.5～1mg宫体注射或点滴每2h低血压禁用；常见发热等反应，需冷藏，用时解冻米索(Cytotec,PGE1)直肠：800～1000ug*缩宫素快速静脉滴注会引起外周血管扩张、低血压、面色潮红、恶心、胸痛、心肌缺血等，在大出血时还会导致循环衰竭。限制其输注速度≦60单位／小时，能使严重低血压和缺血反应降到最低。当持续出血时，尽管给予了最大量的缩宫素，二线替代药物仍然是需要的，包括麦角新碱，米索前列醇等。缩宫剂产后出血的处理-宫收缩乏力性出血宫腔纱条填塞脱脂纱布•2-4米长、5-6cm宽、4层厚的纱条，一般宫腔填塞2-4根。用时，在手术台上每根纱条之间用粗丝线缝合连接。•甲硝唑或碘伏浸泡挤干后塞入。产后出血的处理-宫收缩乏力性出血子宫压迫缝合术产后出血的处理-宫收缩乏力性出血宫腔球囊压迫产后出血的处理-宫收缩乏力性出血髂内动脉结扎术产后出血的处理-宫收缩乏力性出血子宫动脉结扎术产后出血的处理-宫收缩乏力性出血经导管动脉栓塞术*成功率85-90%产后出血的处理-宫收缩乏力性出血子宫切除术子宫次全切子宫全切产后出血的处理-宫收缩乏力性出血产后出血的处理-胎盘因素PostpartumHemorrhage胎盘剥离等待胎盘自然剥离膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出确认胎盘剥离不全,粘连人工徒手剥离胎盘。有控地牵拉胎盘徒手剥离胎盘人工剥离胎盘异常的子宫内胎盘植入位置注意附着面正常附着胎盘粘连胎盘侵入到肌层胎盘穿透肌层和浆膜产后出血的处理-胎盘因素PostpartumHemorrhage胎盘因素•膀胱过度充盈应先排空膀胱，牵引脐带娩出胎盘•胎盘粘连：手剥胎盘取出•胎盘滞留：床旁b超检查及宫腔检查，已剥离则立即取出•胎盘植入：保守治疗：甲氨蝶呤/介入治疗；切除子宫软产道损伤外阴血肿会阴血肿宫颈裂伤•彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，血肿切开、清理、缝合，准确的修补缝合可有效的止血。•在良好的照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端0.5cm缝合。•血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿压迫止血，24-48小时后取出，小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。后腹膜血肿产后出血的处理–软产道损伤阴道壁裂伤阴道壁血肿PostpartumHemorrhage纠正凝血功能产后出血的处理–凝血功能障碍确诊后应迅速补充相应的凝血因子1.血小板：产后出血尚未控制时，若血小板计数低于（50-75）×109/L或血小板降低出现不可控制的渗血时使用，治疗目标是维持血小板计数在50×109/L以上。2.新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6-8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血浆中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量10-15ml/Kg。3.冷沉淀：输注冷沉淀主要是为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于1.5g/L，不必输注冷沉淀，使用剂量0.1-0.15U/Kg。4.纤维蛋白原：输注纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L，1次可输入纤维蛋白原2-6g。补充凝血因子的主要目标：维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在1g/L以上。PostpartumHemorrhage出血性休克的处理产后出血的处理–休克的治疗处理流程：1.正确估计出血量，判断休克程度2.针对出血原因行止血治疗的同时，积极抢救休克3.建立有效静脉通道，补充血容量4.给氧，纠正酸中毒5.应用广谱抗生素预防感染纠正指标：1.收缩压100mmHg2.脉搏100bpm3.脉压差30mmHg4.尿量30ml/hPostpartumHemorrhage输血治疗产后出血的处理–输血治疗成分输血在治疗产后出血尤其是严重产后出血中起着非常重要的作用。目的：增加血液的携氧能力和补充丢失的凝血因子。1、悬浮红细胞HGB100g/L→不考虑输注红细胞HGB70g/L→应输注红细胞2U红细胞→HGB↑10g/L维持HGB80g/L2、凝血因子在药物和手术治疗都无法有效止血且出血量较大并存在凝血功能障碍的情况下，有条件的医院还可考虑使用重组活化Ⅶ因子（rFⅦa）作为辅助治疗的方法。应用剂量：90ug/kg，可在15-30min内重复给药3、止血复苏及产科大量输血•止血复苏强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆和血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果），而限制早期输入过多的液体来扩容（晶体液不超过2000ml，胶体液不超过1500ml），允许在控制性低压的条件下进行复苏。•过早输入大量的液体容易导致血液中凝血因子及血小板的浓度下降而发生“稀释性凝血功能障碍”，甚至发生DIC以及难以控制的出血。•过量的晶体液往往积聚于第3间隙中，可造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症。•产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越来越受到重视，应用也越来越多，但目前并无统一的产科大量输血方案（MTP）。•国内外常用推荐方案：红细胞：血浆：血小板=1:1:1（10U红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板）条件允许，可及早应用rFⅦa止血复苏及产科大量输血产后出血的处理–输血治疗PostpartumHemorrhage总结产后出血的处理1.密切观察生命体征：BP、P、T、R、SPO2、尿量等2.4T原因的分析3.呼叫相关人员建立三条道：氧气／尿管／静脉通道（至少两条），补充血容量，纠正低血压4.血压仍低时应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心肾功能5.及时行血气分析，纠正酸中毒6.防治肾衰，保护心脏7.注意无菌操作，予抗生素预防感染8.多学科会诊9.治疗能力有限时及时转诊Thanks.谢谢聆听.南通市第一人民医院-------------