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1胎儿窘迫FETALDISTRESS2目的与要求•掌握胎儿窘迫的临床表现及诊断•熟悉处理方法3概念•胎儿在宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状–急性常发生在分娩期–慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重4重要性•围产儿死亡首要的因素•儿童智力低下的主要原因–先天性疾病遗传咨询中60％为智力低下–智力低下中90％为产前、产时或产后缺氧–10％为遗传因素。–重度窒息中，4.1%有智力异常–窒息20分钟后好转者，36.4％智力异常5绒毛间隙的气体交换简单扩散母体循环绒毛间隙胎儿循环O2CO26病因母体血液含氧量不足如：孕妇合并先天性心脏病或伴心功能不全等母胎间血氧运输及交换障碍如：宫缩过强、过频等胎儿自身因素异常如：胎儿心肺功能及血红蛋白含量异常7胎儿急性缺氧•母胎间血氧运输及交换障碍•脐带血循环障碍五要素：胎盘脐带休克宫缩药物89胎儿慢性缺氧•母体•胎盘•胎儿高血压、心肺、贫血PDH、GDM、老化畸形、多胎、TTTS10病理生理变化胎儿生理储备超支或耗竭，影响重要器官功能至暂时或永久损伤或死亡的病理变化正在发生或将要发生。•轻、中度或一过性缺氧→无严重后果•长时间中、重度缺氧→严重并发症：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑瘫11CO2↑呼吸性酸中毒交感N↑初期BP↑、心率↑迷走N↑血O2↓心率↓晚期无氧糖酵解↑丙酮酸、乳酸↑代谢性酸中毒羊水粪染脑肾肠肺缺血缺氧脑病脑瘫羊水减少羊水吸入12急性胎儿窘迫临床表现及诊断–胎心率异常：重要征象–羊水粪染：–胎动异常：–酸中毒：急性胎儿窘迫13正常的胎心监护曲线急性胎儿窘迫胎心率宫缩压力14加速心动过速急性胎儿窘迫心动过缓15•早期减速•变异减速•晚期减速急性胎儿窘迫减速16早期减速急性胎儿窘迫17变异减速急性胎儿窘迫1819晚期减速急性胎儿窘迫20正弦心律变异消失胎心率异常21羊水胎粪污染•Ⅰ度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧•Ⅱ度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧•Ⅲ度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重急性胎儿窘迫22胎动异常胎动计数：30次/12h，10次/12h频繁减少消失急性胎儿窘迫23酸中毒胎儿头皮血pH7.20，PO210mmHg,PCO2＞60mmHg急性胎儿窘迫24处理急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状态•一般处理：左侧卧位，吸氧等•病因治疗：针对五要素•尽快终止妊娠急性胎儿窘迫25终止妊娠的指征•宫口未开全：需立即剖宫产–胎心率120bpm或180bpm，伴羊水污染Ⅱ度–羊水污染Ⅲ度，伴羊水过少–胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速–胎儿头皮血pH7.20急性胎儿窘迫26终止妊娠的指征•宫口开全–骨盆各径线正常–胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者–应尽快经阴道助娩•无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备急性胎儿窘迫27•胎动减少或消失：•胎儿电子监护异常：•胎儿生物物理评分低：•胎盘功能低下：尿E3、雌激素/肌酐、胎盘生乳素等•羊水粪染•胎儿生长受限慢性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫临床表现及诊断28胎儿电子监护异常•NST无反应型•在无胎动与宫缩时，胎心率﹥180bmp或﹤120bpm持续10分钟以上•基线变异频率﹤5bpm•OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速慢性胎儿窘迫29胎儿生物物理监测Manning评分项目2分（正常）0分（异常）NST(20分钟)≥2次胎动伴胎心加速≥15bpm，持续≥15秒＜2次胎动，胎心加速＜15bpm，持续＜15秒胎儿呼吸运动(30分钟)≥1次，持续≥30秒无，或持续＜30秒胎动(30分钟)≥3次躯干和肢体活动（连续出现计1次）≤2次躯干和肢体活动；无活动肢体完全展开肌张力≥1次躯干和肢体伸展复屈手指摊开合拢无活动；肢体完全伸展；伸展缓慢，部分复屈羊水量羊水暗区垂直直径≥2cm无；或最大暗区垂直直径＜2cm30处理应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理措施•一般处理：左侧卧位，定时吸氧•期待疗法：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟•终止妊娠慢性胎儿窘迫31终止妊娠的指征•妊娠近足月•胎动减少•OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速•胎儿生物物理评分3分者•剖宫产慢性胎儿窘迫3232新生儿窒息Neonatalasphyxia33胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态。----是新生儿死亡及伤残的主要原因。----出生后常见的一种紧急情况。定义34新生儿窒息351、胎儿窘迫：延续2、呼吸中枢受到抑制或损害•胎儿颅内出血及脑部长时间缺氧•药物影响：麻醉剂、镇静剂•呼吸道阻塞:吸入羊水、粘液3、其它:先天性心脏畸形、先天性膈疝、先天性肺发育不良病因36临床表现及诊断按出生后1~5分钟的Apgar评分判断、根据缺氧程度不同分为2类：•轻度•重度全身红润躯干红，四肢紫唇青紫，全身苍白皮肤颜色咳嗽、恶心有，不强无喉反射四肢活动四肢稍屈曲无,松弛肌张力佳,哭声响亮浅、慢、不规则0呼吸≥1001000心率(次/分)210Apgar评分法38轻度窒息（青紫窒息bluea.）Apgar评分4~7分皮肤青紫色，呼吸表浅或不规则，心跳规则，心率常减慢（80~120次/分），肌张力好，喉反射存在。若处理不及时，可能转为重度窒息39重度窒息（苍白窒息palea.）Apgar评分0~3分皮肤苍白，口唇暗紫，呼吸无/微弱，心跳不规律且弱（＜80次/分），肌张力松弛，喉反射（－）。若不及时抢救可致死亡出生后１、５分钟Apgar评分有助于诊断和判断预后40预防提高产前检查质量严密观察产程，及时处理胎儿窘迫慎用镇静剂、麻醉剂严格掌握手术指征，避免新生儿颅内损伤41处理（新生儿窒息复苏）1、复苏前准备•掌握复苏技术的熟练人员•药品和器械准备药品：葡萄糖液、维生素c、肾上腺素等器械：保暖箱、氧气、咽喉镜、气管导管等422、复苏方案ＡＢＣＤＥA(airway):清理呼吸道B(breath)：吸氧和人工呼吸吸氧：喷氧、鼻内插管、气管插管人工呼吸：口对口人工呼吸、人工呼吸器C(circulation):建立正常循环胸外心脏按压100-120次／分434445Ｄ(drug)：药物0.01%肾上腺素气管内给药５％碳酸氢钠3-5ml/kg+等量5%GS脐静脉给药E(evaluation):新生儿评价、监护贯穿抢救全过程ＡＢＣ最关键Ａ是根本46复苏后护理•重点监护,注意保暖，保持呼吸道通畅•给氧•延迟哺乳•预防感染•预防新生儿颅内出血维生素Ｃ100mgimqd×3天维生素k110mgimqd×3天47