重症肺炎

重症肺炎肺炎是ICU常见的感染性疾病，病死率高ZhangY,etal.IntJInfectDis.2014Dec;29:84-90.对2007-2012年间的344篇文献进行系统回顾与荟萃分析，结果显示我国ICU-肺炎病死率高达37.4%以上，相关诊疗措施亟待改善。一、重症肺炎的诊断标准、疾病严重程度评价及辅助检查肺炎具备下述前4项中任何1项加上第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。①新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和(或)湿性哕音；④外周血白细胞计数(WBC)10×109／L或4×109／L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。社区获得性肺炎(CAP)在医院外罹患的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，其重症者称为重症社区获得性肺炎（SCAP）。医院获得性肺炎(HAP)患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于入院48h后在医院发生的肺炎，其重症者称为重症医院获得性肺炎(SHAP)评分模式：PSI、CURB-65、CRB-65等1诊断标准、疾病严重程度评价中华医学会呼吸病学分会：重症肺炎诊断标准2中国医师协会专家共识：重症肺炎（ICU）的标准3肺炎评分系统最常使用的是CURB评分（意识障碍、尿素氮、呼吸频率、血压、年龄）、临床肺部感染评分(CPIS)和PSI(肺炎严重指数)评分。英国胸科协会BTS指南采用的是CURB评分系统，分值≥3分视为高危，需要入住监护病房治疗且患者死亡率明显增加。对于不方便进行生化检测的医疗机构，以及急诊的首诊医生(包括急救人员)在实验室检查报告之前，可使用CRB-65评分（意识障碍、呼吸频率、血压、年龄）对患者病情做出初步判断和处理。CRB-65评分中不包含BUN项目，余标准同CURB-65评分一致，分值≥2分视为高危。PSI评分和CPIS评分较为细致复杂，均包含血气等实验室检查及x片等影像学检查，对收入ICU患者评估的敏感度更高。CURB-65评分更适用于CAP的评估，适用于门急诊患者；PSI评分和CPIS评分系统更适于指导急诊留观／病房医生和ICU医生对重症患者进行更为精细的诊治。此外，CPIS评分≤6分可考虑停用抗菌药物。常用评分系统常用评分系统肺部感染严重程度分层两大评分模式PSI与CURB-65是目前肺炎严重程度分级应用最为广泛的两种模式，且被多个国家CAP诊疗指南所推荐，用于患者肺炎严重程度的预测。PSI对患者20个临床及实验室指标进行评估，分为5个风险等级（I-V级），且将患者分为轻度（I-III级）、中度（IV级）和重度（V级）。肺部感染严重程度分层评分模式——PSI得分等级建议I级0低风险/轻度门诊治疗II级70III级70-90短期留观住院治疗IV级91-130中风险/中度V级130高风险/重症住院治疗可根据PSI评分选择适当的治疗场所PSI评分患者特征得分年龄男性年龄女性年龄-10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率≥30次/分+20收缩压≤90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PSI评分患者特征得分PH7.35+30BUN30mg/dL+20钠130mEq/L+20葡萄糖≥250mg/dL+10红细胞压积30%+10PaO260mmHg或O2饱和度90%+10胸膜渗出液+10E.Polverinoetal.Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.I级危险因素评估(分值，危险等级)否是70分II级71-90分III级91-130分IV级130分V级门诊治疗观察24h住院治疗年龄50岁，无左侧表格所列体征•意识不清、呼吸频率高、低血压、尿毒症、年龄≥65岁共5项，每项1分•CURB-65评分≥2分的患者即达到住院护理标准肺部感染严重程度分层评分模式——CURB-65CAP和HAP患者风险评估评分标准PSICURB-65优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗简单易行缺点不宜在临床急诊开展对区分普通CAP与重症CAP是否需要ICU监护治疗存在一定缺陷建议标准1.采用PSI联合CURB-65评分标准。2.将PSII、II级归为门(急)诊治疗，PSIIII级归为短期留观住院治疗，PSIIV、V级归为入院治疗。3.CURB-65评分为2分时归为入院治疗评分，3分时归为ICU治疗。FineMJetal.NEnglJMed.1997Jan23;336(4):243-50.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.执行建议——根据各种评分标准，评估患者是否为重症肺炎•临床医生可采用CUBR-65评价标准快速评估肺炎患者病情•有条件的情况下，可联合参考CUBR-65与PSI评价标准评估患者疾病严重情况，及时采取有效的处理措施1.呼吸频率≥30次/分2.PaO2/FiO2≤2503.多叶、段性肺炎4.意识障碍/定向障碍5.氮质血症(BUN≥20mg/dL,7mmol/L)6.白细胞减少症(WBC≤4000/uL)血小板减少症(PLT≤100,000/uL)8.低体温(中心体温﹤36℃)9.低血压，需要积极的液体复苏•气管插管机械通气•感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物重症肺炎判定标准——根据美国IDSA／ATS制订的重症肺炎判定标准诊断标准：或A满足1条主要标准B满足3条次要标准主要标准次要标准1.意识障碍2.呼吸频率≥30次/min3.动脉血氧分压(PaO2)60mmHg，PaO2/吸入氧分数值(FiO2)300，需行机械通气治疗4.动脉收缩压90mmHg5.并发脓毒性休克6.X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%7.少尿:尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗CAP和HAP患者风险评估——根据中华医学会呼吸病学分会诊断标准：满足1条或1条以上标准重症肺炎诊断标准•呼吸频率≥30次/分•PaO2/FiO2≤250•多肺叶浸润•意识障碍/定向障碍•氮质血症(BUN≥7mmol/L)•低血压，需要积极的液体复苏•气管插管机械通气•感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物重症肺炎（ICU）的标准中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学,2016.——根据中国2015年成人CAP指南、中国医师协会急诊医师分会专家共识诊断标准：或A满足1条主要标准B满足3条次要标准主要标准次要标准实验室检查血常规：重点关注WBC及其分类，红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)及红细胞压积(HCT)、血小板(PLT)。意义：①了解感染严重程度；②指导液体复苏。其中血小板进行性下降多提示预后不良。尿常规：重点关注尿pH、尿比重(SG)、WBC、RBC、亚硝酸盐和酮体。意义：①除外有无泌尿系感染；②了解酸碱度及尿液浓缩情况以辅助液体治疗。粪常规：重点关注潜血试验。意义：警惕并发消化道出血和胃肠功能衰竭等情况。实验室检查生化检查：乳酸、肝功能(转氨酶、胆红素、白球比)、肾功能(肌酐、尿素氮)、血糖、电解质、白蛋白等监测指标。动脉血气分析：重症肺炎患者应第一时间检查并连续多次监测动脉血气分析，同时记录标本采集时的吸氧浓度。重点关注pH、PaO、PaC02、BE。意义：①维持机体酸碱平衡；②改善缺氧、纠正CO2潴留；③协助机械通气患者呼吸机参数调整。乳酸≥4mmol／L多提示预后不良，乳酸持续增高较单次测定值更能反映预后，建议连续监测。凝血功能：重症感染及其炎症反应可导致凝血功能障碍、血栓形成及出血风险，严重者可引起弥漫性血管内凝血(DIC)的发生。故凝血四项及D一二聚体等检查应作为重症肺炎患者的常规检测和监测指标。实验室检查C一反应蛋白(CRP)：可以较好地反映机体的急性炎症状态，敏感性高。但对感染或非感染性疾病的鉴别缺乏足够的特异性，也不能用于细菌性感染和病毒性感染之间的鉴别。CRP10mg／L提示急性炎症反应，可以用于病情评估和预后判断。降钙素原(PCT)：是细菌感染早期的一个诊断指标，并与感染的严重程度和预后密切相关。显著升高的PCT(正常参考值0．05ug／L)对全身重度感染性疾病具有较好的特异性，可作为重度感染的早期预测指标。PCT对临床抗菌药物治疗指导意义如下：①PCT0．25ug／L时，可不使用抗菌药物进行治疗；②0.25ug/l≤PCT0．5ug／L时，考虑可能存在局部感染，建议查找感染源并复查，可以使用抗菌药物治疗；③PCT0．5ug/L时，强烈考虑存在细菌感染和全身炎症反应，必须严格遵循抗菌药物的使用方法及原则进行治疗；④PCT在2一10ug/L时提示脓毒症发生可能，需每日复查并评估目前脓毒症治疗方案；⑤PCT≥10ug/L提示严重脓毒症发生可能，死亡风险高。建议将PCT及CRP作为重症患者的常规检测项目并动态监测以评估病情。病原学诊断痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、非典型病原体筛查、呼吸道病毒筛查、嗜肺军团菌1型尿抗原及肺炎链球菌尿抗原等。在抗菌药物使用前，同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查(痰涂片及痰培养)。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行胸水病原检测，插管患者可进行抽吸物培养。病原学诊断痰标本：采集：尽量在抗菌药物治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本。送检：尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存，保存的标本应在24h内处理。病原学诊断血标本采集：尽量在抗菌药物治疗前采集，避免静滴抗菌药物的静脉处采血，不应从留置静脉或动脉导管取血。以正在畏寒、寒颤前0．5h为佳或停用抗菌药物24h后。每例患者采血2次／d，间隔0．5～1．0h；必要时次日再做血培养2次。采血量要足够，培养基与血液之比10：l为宜。送检：采血后应立即送检(最好2h之内)，室温下保存标本。血培养出现阳性结果即考虑有临床意义(除外污染)。病原学诊断真菌的微生物标本及检测：标本应为新鲜、合格标本。其检测手段包括真菌涂片、培养技术。气道分泌物(包括经口、气管插管、支气管肺泡灌洗、保护性标本刷等手段获取的标本)直接镜检，细胞学检查有无菌丝、孢子并进行真菌培养。G试验对除隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌感染的诊断有参考价值，血液标本G试验连续2次阳性具有参照意义。血液或支气管BALF隐球菌抗原阳性对于隐球菌感染具有诊断学意义。半乳甘露聚糖抗原对侵袭性曲霉感染的诊断有重要参考价值。影像学检查入院时常规进行正侧位X片检查，对于体位受限及不方便移动的患者可行床旁胸片检查。如条件许可应行胸部CT进一步了解肺部情况。对于复查时机，目前国内外并无权威的统一推荐，但对于重症患者，尤其初始治疗无反应甚至加重时，需注意复查影像学并与之前结果进行比较。二、重症肺炎的治疗治疗药物治疗：抗菌药物、糖皮质激素、丙种球蛋白及白蛋白、营养支持。非药物治疗：监护、氧疗、辅助呼吸、引流。抗菌药物重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给予抗菌药物治疗前留取病原学检测标本。根据临床和流行病学基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌。在重症肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗菌药物治疗。1重症肺炎患者治疗策略：降阶治疗定向窄谱抗生素治疗根据微生物培养结果，从广谱治疗转向窄谱治疗起始经验性广谱抗生素的充分治疗2•获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物•降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生•包括治疗适当和治疗充分两个方面•为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需