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一、请做妇科双合诊及三合诊（100分）（要求边做边叙述检查及观察内容并说出准备及注意事项）1、准备及注意事项1)检查者应关心体贴被检查的患者，做到态度严肃、语言亲切、检查仔细，动作轻柔。检查前告知患者盆腔检查可能引起不适，不必紧张。（5分）2)除尿失禁患者外，检查前应解净小便，必要时导尿排空膀脱。大便充盈者应在排便或灌肠后检查。（5分）3)每检查一人，应更换置于臀部下面的垫单或纸单(应是一次性使用)，以防交叉感染。（5分）4)患者取膀脱截石位。患者臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛。检查者面向患者，立在患者两腿之间。不宜搬动的危重患者可在病床上检查。（5分）5)应避免于经期作盆腔检查。但若为阴道异常流血则必须检查。检查前消毒外阴，以防发生感染。（5分）6)对未婚患者禁作双合诊及阴道窥器检查，应限于用示指放入直肠内行直肠-腹部诊。（5分）。7)疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚患者，若盆腔检查不满意时，可行B型超声检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。（5分）2、检查方法及步骤(1)外阴部检查:观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无皮炎、溃殇、赘生物或肿块，注意皮肤和粘膜色泽或色素减退及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩。然后分开小阴唇，暴露阴道前庭及尿道口和阴道口。观察尿道口周围粘膜色泽及有无赘生物。未婚者的处女膜完整未破，其阴道口勉强可容示指;已婚者的阴道口能容两指通过;经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴侧切搬痕。检查时还应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁脱垂、子宫脱垂或尿失禁等。（5分）(2)阴道窥器检查:应根据患者阴道大小和阴道壁松弛情况，选用适当大小的阴道窥器。未婚者未经本人同意，禁用窥器检查。使用阴道窥器检查阴道和宫颈时，要注意阴道窥器的结构特点，以免漏诊。（10分）1)放置和取出:临床常用鸭嘴形阴道窥器，可以固定，便于阴道内治疗操作，阴道窥器有大小之分，根据阴道宽窄选用。当放置窥器时，应先将其前后两叶前端并合表面涂滑润剂以利插入，避免损伤。若取阴道分泌物作细胞涂片检查时，则不应用滑润剂以免影响涂片质量。放置窥器时，检查者用左手将两侧阴唇分开，右手将窥器斜行沿着阴道后侧壁缓慢插入阴道内，插入后逐渐旋转至前方，摆正后缓慢张开两叶，暴露宫颈、阴道壁及穹隆部，然后旋转至一侧以暴露侧壁。（10分）2)视诊①检查阴道:观察阴道前后壁和侧壁及穹隆粘膜颜色、皱襞多少，是否有阴道隔或双阴道等先天畸形，有无溃殇、赘生物或囊肿等。注意阴道内分泌物量、性质、色泽，有无臭味。阴道分泌物异常者应作滴虫、念珠菌、淋菌及线索细胞等检查。（10分）②检查宫颈:暴露宫颈后，观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、（10分）(3)双合诊:是盆腔检查中最重要项目。检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称双合诊。目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织以及骨盆腔内壁有无异常。（10分）(4)三合诊:经直肠、阴道、腹部联合检查称三合诊。方法:一手示指放入阴道，中指插入直肠以替代双合诊时的两指外，其余检查步骤与双合诊时相同。（10分）二、IUI手术（100分）（要求边做边叙述检查及观察内容并说出准备及注意事项）1.排空膀胱，取膀胱截石位。（10分）2.以5%活力碘消毒外阴阴道，再用0.9%氯化钠液清洗外阴阴道，铺巾。（10分）3.将处理好的精子悬液置培养箱待用。（10分）4.暴露子宫颈，沿宫颈管走向缓慢置入授精管外套管，进入宫颈内口后即停止；（15分）5.以1ml注射器连接无损伤性宫腔内授精管内管，吸取经优化后处理后精液0.3-0.5ml，沿外套管缓缓置入，并超过宫颈内口1~1.5cm，缓缓注入宫腔中，推出移植管。（20分）6.嘱患者平卧休息15-30分钟。（15分）7.术后次日作B超监测，如优势卵泡未破裂，须再行手术一次。（10分）8.术后口服消炎药抗感染3天，给予黄体酮40mgimqd×15天，支持黄体功能。（10分）三、IVF/IUI精液制备（100分）（要求边做边叙述检查及观察内容并说出准备及注意事项）男方取精：男方将手洗净，手淫取精液于无菌取精杯中，标记好病人姓名于取精杯上，反复核对，确认无误后方可接收。（15分）待其液化后进行精液分析，并予以处理。（10分）精液处理：1、标准上游法：1)据精液量取F2001（Falcon）试管数支，每管加入1.5ml已平衡好的含5%HSA（Vitrolife）的Earle`s（sigma）培养液。（10分）2)再分别将1ml液化精液慢慢加入试管底部，使其形成两个界面。（10分）3)加盖，置于37℃、5%CO2培养箱中培养30～60分钟。（10分）4)收集各管上清液，置F2099离心管内200g离心10分钟，弃上清液；（10分）5)沉淀内加0.5ml培养液制成精子悬液置F2003试管放37℃、5%CO2培养箱备用。（10分）2、Isolate密度梯度离心法1)取2mlIsolate下层液置于F2099离心管底部，再将Isolate上层液1.5ml沿管壁缓缓加入，使分层。（10分）2)待Isolate液恢复至室温，加入已液化的精液至Isolate液表面，300g离心15’，取出沉淀于底部的精子，移入6mlF2003试管，加入含5%HSA的Earle’s培养液3ml混匀，200g离心10’，弃上清，留0.5ml底层液及沉淀混匀，取一滴镜检，记录精子活率、分级，置37℃、5%CO2培养箱备用。（15分）