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1妊娠合并心脏病(Pregnancycomplicatedheartdisease)中南大学湘雅二医院妇产科邓娅莉21、妊娠合并心脏病是产科中严重合并症，我国发生率为1.06%,死亡率为0.73%,为孕产妇死亡的重要原因之一，居第二位,居非直接产科死因首位。2、孕妇主要死亡原因为心衰和感染。3、加强孕期保健可降低心衰发生率和孕产妇死亡率。种类一总述概述3•先心病占35%-50%居首位•风湿性心脏病•妊娠期高血压疾病性心脏病•围产期心肌病•心肌炎•各种心律失常•贫血性心脏病种类一总述概述4种类一总述概述正常心脏的血流示意图5先天性心脏病种类一总述概述左→右分流性先心病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭无分流性先心病肺动脉口狭窄主动脉缩窄马方综合征法洛四联症右→左分流性先心病右→左分流性先心病艾森曼格综合症艾森曼格综合症6房间隔缺损右向左分流下腔静脉血右心房扩大右心室增大肺血流量增加充血肺小动脉痉挛增厚艾森曼格综合征肺静脉左心房左心室血量减少体循环供血不足消瘦乏力心悸气短房间隔缺损血液循环示意图种类一总述概述7房间隔缺损房间隔缺损面积1cm2——多无症状房间隔缺损面积2cm2——宜在孕前手术矫治种类一总述概述8肺循环阻力右向左分流艾森曼格综合征持久性青紫肺血流量肺充血肺小动脉痉挛肺小动脉增厚左心室肥大右心室增大肺循环左房扩大梗阻性型肺高压动力型肺高压体循环供血不足消瘦、乏力、心悸、气短室间隔缺损血液循环示意图室间隔缺损种类一总述概述9种类一总述概述室间隔缺损面积≤1.25cm2既往无心衰、无其他并发症者很少发生心衰室间隔缺损较大——宜在孕前手术矫治室间隔缺损10动脉导管未闭右心室血流肺动脉肺血流量动脉导管未闭血液循环示意图种类一总述概述主动脉体循环供血舒张压脉压肺动脉高压艾森曼格综合征差异性紫绀右心室肥大左房左室扩大种类一总述概述11种类一总述概述未闭动脉导管口径较小、肺动脉压正常者——妊娠期无症状，可继续至妊娠足月。较大分流的动脉导管未闭，已有肺动脉高压或有右向左分流者——建议不宜妊娠。动脉导管未闭12法洛四联症种类一总述概述主动脉（血流量增加、扩张）右心室肥厚肺动脉狭窄肺血流量减少右心室肥大混合血进入循环左心室（青紫、发育落后、乏力、蹲踞、陈发性晕厥）分流室间隔缺损、肺动脉狭窄、主动脉骑跨、右心室肥厚13种类一总述概述右向左分流型先心病患者在妊娠期孕妇和胎儿的死亡率可高达30~50%，此类心脏病妇女不宜妊娠。右向左分流型心脏病14种类一总述概述无分流型先天性心脏病肺动脉口狭窄轻度可妊娠、分娩重度不宜妊娠主动脉口缩窄常伴有其他心血管畸形，预后差，死亡率3.5~9%马方综合征妊娠时死亡率4~50%，应劝其避孕15风湿性心脏病1、二尖瓣狭窄(MS)种类一总述概述妊娠期血容量↑，分娩及产褥早期回心血量↑，肺循环血量↑血流受阻左房左室肺血管阻力↑，造成急性肺水肿16风湿性心脏病2、二尖瓣关闭不全(MI)妊娠期外周阻力下降二尖瓣反流程度减轻单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥种类一总述概述17种类一总述概述风湿性心脏病3、主动脉瓣狭窄(AVS)重型可发生肺水肿和低排量性心功能衰竭4、主动脉瓣关闭不全(AI)重型AI可发生左心衰，易合并细菌性心内膜炎主动脉瓣关闭不全18妊娠期高血压疾病性心脏病•妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以左心衰为主的全身衰竭；•心肌供血不足、心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型血液粘度↑，加重供血不足或合并重度贫血出现心衰；•易误诊为上感和支气管炎，早期诊断极为重要；•病因消除后多能恢复。种类一总述概述19围产期心肌病•既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病；•临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；•心脏扩大，心缩力、射血功能↓；•ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常;•一部分因心衰、肺梗死、心律失常而死亡；•病因尚不十分清楚。种类一总述概述20种类一总述概述心肌炎•可发生于妊娠任何阶段，病因主要是病毒感染；•常有发热、咽痛、咳嗽之后出现心悸、胸痛、呼吸困难；•与发热不平行的心动过速、心脏扩大、ST段及T波异常改变和各种心律失常；•白细胞增高，C-反应蛋白增加，发病3周后血清抗体都增高4倍•病情控制良好者，可在密切监护下妊娠。21分娩期二妊娠期妊娠、分娩及产褥期对心脏病的影响产褥期1、血容量↑30~45%（孕6周—产后6周）2、心排出量↑30~50%3、心率↑（增加10次/分）4、心肌耗氧量↑5、心脏位置的改变（向左向上移位）6、大血管轻度扭曲，心脏容量↑7、心肌轻度肥大，心脏杂音妊娠期心血管系统的变化22第一产程对心脏的影响每次宫缩回心血量250~500ml心排出量24%分娩期二妊娠期妊娠、分娩及产褥期对心脏病的影响产褥期子宫收缩周围阻力血压中心静脉压23第二产程对心脏的影响腹壁肌、骨髂肌收缩内脏血液肺循环阻力增高右向左分流腹压分娩期二妊娠期妊娠、分娩及产褥期对心脏病的影响产褥期子宫收缩屏气周围阻力血压24回心血液减少回心血液增加第三产程对心脏的影响心衰内脏瘀血分娩期二妊娠期妊娠、分娩及产褥期对心脏病的影响产褥期子宫血窦的血腹压骤减胎盘循环停止25产褥期分娩期二妊娠期妊娠、分娩及产褥期对心脏病的影响产褥期血液大量进入体循环体循环负荷心脏负担子宫复旧组织间液26心脏病孕妇发生心衰最危险的三个时期：1、妊娠32～34周及以后2、分娩期:心脏负担最重的时期3、产褥期:产后3天内分娩期二妊娠期妊娠、分娩及产褥期对心脏病的影响产褥期27妊娠期心脏病常见并发症1、心力衰竭2、亚急性感染性心内膜炎3、缺氧和发绀4、静脉栓塞和肺栓塞分娩期二妊娠期妊娠、分娩及产褥期对心脏病的影响产褥期281、心功能控制不良者影响胎儿发育2~3倍2、心功能良好者，剖宫产机率高3、心脏病药物对胎儿的潜在毒性4、遗传致胎儿先天性心脏病5倍三妊娠合并心脏病对胎儿的影响29病史心衰病史风湿热病史2确诊器质性心脏病31体征、辅助检查四病史、症状诊断劳力性呼吸困难1夜间端坐呼吸、咯血2胸闷、胸痛3症状妊娠合并心脏病及心衰的诊断同非孕期301、舒张期杂音(DM)或Ⅲ级以上收缩期杂音(SM)；2、严重心律失常，心房颤动、扑动，ⅢºAVB、舒张期奔马律(DG)；3、X-ray：心界扩大；4、ECG：心肌受累、心律失常；5、UCG(超声心动图)：左心室射血分数，心脏大小，各部比例变化瓣膜及血管变化体征、辅助检查四病史、症状诊断体征、辅助检查31体征、辅助检查四病史、症状诊断体征、辅助检查6、运动试验：6分钟步行距离150米—重度心力衰竭；150~450米为中度心力衰竭450米为轻度心力衰竭7、NT-proBNP300pg/ml，BNP100pg/ml——排除急性心衰NT-proBNP5000pg/ml—短期死亡风险较高NT-proBNP1000pg/ml—长期死亡风险较高32心功能代偿分级（NYHA分级）根据患者主观症状分Ⅰ～Ⅳ级–Ⅰ级：一般活动无受限–Ⅱ级：一般活动稍受限–Ⅲ级：一般活动明显受限–Ⅳ级：失代偿、不能进行任何活动体征、辅助检查四病史、症状诊断33心功能代偿分级（NYHA分级）根据客观检查分A～D级（通过心电图、负荷试验、X线、超声心动图等）–A级：无心血管病的客观依据–B级：客观上属轻度心血管病患者–C级：属中度心血管病患者–D级：属重度心血管病患者妊娠合并心脏病的心功能分级同非孕期，其与决定可否妊娠、分娩时机、分娩方式及判断预后有关。体征、辅助检查四病史、症状诊断34早期心衰诊断1、轻微活动后即出现胸闷、心悸、气促2、休息时心率＞110次/分，呼吸＞20次/分3、夜间阵发性呼吸困难4、肺底部出现少量持续湿罗音，咳嗽后不消失体征、辅助检查四病史、症状诊断351、妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机2、可否妊娠的依据3、妊娠各期处理4、分娩方式5、心脏手术问题分娩期五妊娠前处理处理原则妊娠期产褥期处理流程36处理原则1、减轻心脏负担2、预防心衰3、治疗并发症分娩期五妊娠前处理处理原则妊娠期产褥期37分娩期五妊娠前处理处理原则妊娠期产褥期判断心脏病患者对妊娠的耐受能力:评估的推荐时间—首选：孕前—次选：孕早期—无法控制，随时就诊随时评估评估的目的：提前干预，降低风险的机会38判断心脏病患者对妊娠的耐受能力:能耐受妊娠1、心脏病变较轻2、心功能Ⅰ-Ⅱ级3、无心衰及其它并发症，妊娠后经适当治疗估计能承受妊娠和分娩的负担分娩期五妊娠前处理处理原则妊娠期产褥期391、心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上2、既往有心衰史3、有中、重度肺动脉高压4、有症状的心律失常和心肌梗死5、短暂性脑缺血发作6、肺水肿分娩期五妊娠前处理处理原则妊娠期产褥期不宜妊娠或尽早终止妊娠者407.左室射血分数小于40%、二尖瓣面积2cm2、主动脉瓣面积1.5cm2、左室输出峰压斜率30mmHg8.右向左分流先心病9.活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎、联合瓣膜病10.急性心肌炎11.围生期心脏病遗留心脏扩大12.年龄35以上，心脏病病程长分娩期五妊娠前处理处理原则妊娠期产褥期不宜妊娠或尽早终止妊娠者411、妊娠12周以前——人工流产2、妊娠12周以上——不宜引产3、已发生心衰须在心衰控制后再终止妊娠4、顽固性心衰为减轻心脏负担应与内科医生配合严格监护下行剖宫产分娩期五妊娠前处理处理原则妊娠期产褥期治疗性终止妊娠42妊娠期处理1、定期产前检查2、心衰的早期预防-充分休息-高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重-早检查勤检查提前入院-控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防妊娠期高血压-早期心衰者药物治疗3、心衰的治疗分娩期五妊娠前处理处理原则妊娠期产褥期431、出现任何合并症时2、出现早期心衰3、出现心衰4、孕期经过顺利在妊娠36-38周前住院分娩期五妊娠前处理处理原则妊娠期产褥期住院治疗的指征44心衰的处理：原则同内科分娩期五妊娠前处理处理原则妊娠期产褥期严重心衰治疗无效边控制边紧急剖宫产减轻心脏负担挽救母亲生命3扩血管扩血管2利尿1强心45分娩方式的选择阴道分娩剖宫产阴道分娩指征：⒈心功能ⅠⅡ级；⒉宫颈条件好⒊胎儿不大；⒋胎位正常剖宫产指征：⒈心功能Ⅲ级及Ⅲ级以上（心衰控制后剖宫产，顽固性心衰边控制心衰边剖宫产）⒉产道条件不好；⒊胎儿大；4.产科指征分娩期五妊娠前处理处理原则妊娠期产褥期46第一产程1、半卧位2、面罩吸氧3、镇静4、注意BP、R、P、心律等一般情况5、早期心衰诊断处理:西地兰0.4mg+5%G.S20mliv慢速（根据情况）；6、产程开始给抗生素至产后一周分娩期五妊娠前处理处理原则妊娠期产褥期47第二产程1、防止用力、屏气、加腹压2、缩短产程，宫口开全助产第三产程1、压沙袋2、防止产后出血3、慎用子宫收缩剂，禁用麦角4、注意输液速度和量5、新生儿处理分娩期五妊娠前处理处理原则妊娠期481、产后1-3日，避免劳累防心衰2、预防性应用抗菌素一周左右,无感染停药3、镇静4、心功能Ⅲ级以上者退乳5、不宜妊娠者产后1周绝育术或剖宫产术中输卵管结扎6、留院观察2周7、心脏病手术问题分娩期五妊娠前处理处理原则妊娠期产褥期产褥期的处理49体查：囗唇、指甲轻度紫绀，血压正常，心脏听诊：心率80次/分，律齐，于胸骨左缘第3-4肋间可闻Ⅰ-Ⅱ级收缩期杂音，肺动脉瓣第二心音亢进。双肺正常。超声诊断：室间隔缺损伴肺动脉高压。请问如何处理？患者，女，25岁，因停经50天，感心慌胸闷在当地医院诊断为“先天性心脏病并早孕“。特来我院咨询能否继续妊娠。50风险评估的分级和干预措施建议妊娠风险I产妇发病率和死亡率无明显增加II产妇死亡率或发病率稍有上升III产妇发病率及死亡率危险明显增加—需要专家咨询IV产妇严重的发病率及死亡率风险极高—妊娠禁忌51风险评估的分级和干预措施建议等级水平在所有已知或怀疑有先天或后天的心血管和主动脉疾病的妇女怀孕前行风险评估和咨询IC高风险的患者应就诊于多学科小组专门研究中心IC为患有先天性心脏疾病或先天性心律失常、心肌病、主动脉疾病与心血管疾病的妇女提供相关的遗传咨询IC任何不明或新的心