孕产妇合理用药(培训资料)

孕产妇合理用药三水区妇幼保健院黎娜回顾国内外严重事件一：反应停事件(沙利度胺）20世纪60年代初，德，加，日，欧洲，澳洲等17国妇女孕早期使用反应停治疗妊娠剧吐，导致畸胎。全部长骨缺损，如无臂和腿，海豹畸形10000余例，其中德国6000例，日本1000例。二：孕激素事件1950年美霍普金斯大学医院妇产科和内分泌（儿科）发现不少女婴，女童外生殖器男性化，医生以为是阴阳人，直到青春期时女性特征明显，手术探查发现，内分泌系统为女性。经调查发现600多名畸形女婴的母亲在妊娠期均使用过孕激素（主要是炔诺酮）保胎有关。回顾国内外严重事件三：药物性耳聋20世纪90年代统计，我国由于药物致聋，致哑儿童达180万人，药物致聋占60%，约100万人，并每年以2~4万增加，原因主要是抗生素致聋，氨基甙类（包括庆大，卡那霉素等）占80%，新霉素滴耳冲洗伤口也可致耳聋，红霉素，万古霉素，多粘菌素，阿司匹林等可发生耳毒性。回顾国内外严重事件回顾国内外严重事件四：乙烯雌酚（DES）事件：60年代，用DES预防“妊娠毒血症”的女子，其女儿出现青春期阴道腺癌。全球孕产妇健康现状•国际上1.每天约有1000名妇女死于妊娠并发症或生产2.全球每年约有1.3亿孕妇生产，约2000万产后患妊娠相关疾病，包括贫血，不育，抑郁症等3.发展中国家孕产妇死于生产或妊娠相关疾病的风险是1/120，而发达国家仅为1/44300.•国内：妇女和儿童占总人口的三分之二，中国现有8.6亿妇女儿童，拥有世界上规模最大的妇女儿童群体•妇女儿童健康是人类持续发展的前提和基础•妇女儿童健康指标不仅是国际上公认最基础的健康指标，也是衡量经济社会发展和人类发展的综合性指标。卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知2011-08-29卫办医政发（2011）112号《通知》出台目的•为进一步加强孕产妇及儿童临床用药管理•保障孕产妇及儿童临床用药安全《通知》出台背景•目前孕产妇和儿童临床用药安全吗？•目前孕产妇和儿童临床用药规范吗？核心提示孕妇滥用药物是不安全的！应高度关注！有资料显示：我国目前，孕妇用药率85%。孕产妇临床用药现状50年来形成共识：多种物质（含部分药物）可导致流产、死胎、先天缺陷、遗传疾病等，且这些物质仍在不断发现中。医疗风险*社会对医疗服务的要求越来越高*公众对医疗服务差错的“零容忍”*医疗行业的形象不断被“妖魔化”*医患关系高度紧张信任危机“录音门”，“弃婴门”，”分药门“如何避免药源性损害的医疗风险？？---加强药物临床应用管理，规范医疗行为如何规范？卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知2011-08-29卫办医政发（2011）112号•一：建立孕产妇及儿童药物遴选制度，加强购用管理*孕产妇及儿童药物安全性评估制度*孕产妇及儿童药物遴选制度•二：加强孕产妇及儿童处方权及调剂资质管理*专项培训与考核*医师专项处方权*药师专项调剂权卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知2011-08-29卫办医政发（2011）112号三：规范孕产妇及儿童药物临床应用管理*最小有效剂量*最短有效疗程*最小毒副作用*加强用药指导*患者知情同意*监测不良反应卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知2011-08-29卫办医政发（2011）112号•四：加强孕产妇及儿童用药处方及医嘱点评工作*加强临床药师审方*开展专项处方/医嘱点评卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知2011-08-29卫办医政发（2011）112号这是一个需要最大确定性的医学领域，但它具有的资料却是最少的。？？？孕产妇用药标准•国外：FDA妊娠期药物风险分类（2000年）FDA妊娠期药物风险分类FDA妊娠期药物风险分：美国食品及药物管理局根据药物对胎儿的致畸情况：药物对胎儿的危害等级分为：A，B，C，D，X5个级别。A类：人类的对照研究显示无害，已证实此类药物对人胎儿无不良影响，是最安全的。B类：动物实验中证明对胎儿无害，但尚无在人类的研究，或动物实验证明有不良作用，但在人类有良好对照组的研究中未发现此作用。C类：不能除外危害性，动物实验可能对胎儿有害或缺乏研究，在人类尚缺乏相关研究，但对孕妇的益处大于对胎儿的危害，很多在妊娠期常用的药物属于此类。D类：对胎儿有危害，市场调查或研究证实对胎儿有害，但对孕妇的益处大于对胎儿的危害，但在孕期应权衡利弊，在利大于弊时，仍可以使用。X类：妊娠其实禁用，在人类或动物研究，或市场调查均显示对胎儿危害程度超过对孕妇益处，属妊娠期禁用药。•美国FDA对有致畸危险性药物能否为孕妇服用的判断意见类别动物实验结果孕妇接触结果孕妇能否服用A无阴性如需要可用B阴性不详同上阳性阴性同上C阳性不详如利大于害可用D阴性或不详阳性仅用用危及生命的患者X阳性阳性害大于利，不用孕产妇用药标准•国内*《中国药典-临床用药须知》*《药品说明书》*《抗菌药物临床应用指导原则》*《国家处方集》*《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》孕产妇用药基本原则*既要慎重，又要合理，能不用则不用*明确指征，权衡利弊*选择经长期考验有安全记录的药物，尽量避免用新药*孕初3个月，尽量避免用任何药物*必须熟悉各种药物性能及对孕产妇及胎儿的影响*严格掌握适应证，剂量，用药时间*注意药物对胎儿迟发不良反应*禁止对孕妇作药物试验*禁止对孕妇使用已明确的致畸药物*虚心听取临床药师的意见孕期用药的基本原则•尽量避免不必要的用药•应在医生指导下用药•尽量避免在妊娠早期行药物治疗•分娩前忌用药•谨慎选择治疗药物•充分权衡用药利弊哺乳期用药注意事项•一般情况下，母乳中药物的含量很少超过母体用药剂量的1%~2%，其中又仅有部分被乳儿吸收，通常不至于对乳儿造成明显危险，故除少数药物外无需停止哺乳•为尽量减少或消除药物对乳儿可能造成的不良影响，应遵照以下原则哺乳期用药的基本原则乳母用药应具明确指征；选用进入乳汁最少、对新生儿影响最少的药物；可在服药后立即哺乳，并尽可能将下次哺乳时间推迟，有利于乳儿吸吮母乳时避开药物高峰期，还可根据药物的半衰期来调整用药与哺乳的最佳间隔时间；乳母应用的药物剂量较大或疗程较长，有可能对乳儿产生不良影响时，应检测乳儿的血药浓度；若乳母必须用药，又不能证实该药对新生儿是否安全时可暂时停哺乳；若乳母应用的药物也能用于治疗新生儿疾病，一般不影响哺乳。避免忽略用药不要“延误用药”胎儿毒理学与优生咨询药物对胎儿，新生儿产生不良影响的主要因素包括药物本身的性质，药物的剂量，使用药物的持续时间，用药途径以及胎儿或新生儿对药物的亲和性，其中最重要的是用药时的胎龄。致畸敏感期从受精到产出我们将胎儿分成三个阶段：孕卵期：受精后前两周胚胎期：第3周到第8周胎儿期：第9周到第38周胚胎期是胚胎对有害物质最敏感时期，因为胚胎正在器官发育，亦就是说此时胎儿最易变成畸胎。胚胎及胎儿生理特点•受精后15天内：细胞尚未进一步定向分化，如少量细胞受损害，可以由细胞分裂补偿，如大量细胞被杀死，则可致胚胎死亡，因而不会出现致畸现象。•受精后15-25天：中枢神经系统分化。•受精后20-30天间：头和脊柱骨骼，肌肉前体，肢芽出现•受精后24-40天：眼，下肢分化•受精后60天后：器官分化趋完善，许多已分化完成•受精后90天后：全部分化完成且渐成熟。有害物致大的畸形较少见，但其它结构上畸形仍可能发生（显微镜下才可看到），以后会造成功能和发育异常妊娠期267天肺芽出现28胚泡4-6后肢芽出现29-30着床6-7肠疝形成34原条16-18眼色素34-35神经板18-20骨化开始40-43心跳开始22Mullerian管出现40口咽膜穿孔24直肠和尿生殖孔形成43前神经孔闭合24-25睾丸组织分化43耳泡25心分隔形成46-47中肾管通入泄殖腔25眼睑闭锁56-58甲状腺出现26口盖闭锁56-58前肢芽27-28肠疝缩回60后神经孔闭合26-27女性尿道形成90已被证实具有人体胚胎/胎儿毒性的药物及其他因素介质症状ACE抑制剂和AT-Ⅱ受体拮抗剂无尿症雄激素女性男性化抗代谢药，苯巴比妥/扑米酮、苯妥英多发性畸形苯二氮卓类药物婴儿松弛综合症四环素（15周后）牙齿变色卡马西平脊柱裂和多种畸形可卡因中枢神经系统、肠和肾损伤香豆素类抗凝血药香豆素综合症乙烯雌酚阴道发育不良和肿瘤已被证实具有人体胚胎/胎儿毒性的药物及其他因素介质症状米素前列醇莫比乌斯序列症和四肢萎缩青霉胺皮肤松弛维甲酸，维生素A(25000LU/d）听力、中枢神经系统、心脏血管骨骼发育异常沙利度胺四肢畸形（海豹肢畸形）、自闭症丙戊酸脊柱裂和多发性畸形电离辐射小头畸形和白血病碘中毒可逆性甲状腺功能减退铅认知发育迟缓锂三尖瓣下移畸形甲基汞脑瘫和智力低下酒精胎儿酒精综合症卫生部办公厅关于印发《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》的通知卫办医政发〔2011〕23号二〇一一年二月十六日《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》妊娠期妇女糖皮质激素的应用–大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕–孕妇慎用糖皮质激素–特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用–慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗•严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》•哺乳期妇女糖皮质激素的应用-哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响-但若哺乳期妇女接受中剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。不同疾病糖皮质激素疗程不同•（1）冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救•（2）短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病•（3）中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,•（4）长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病•（5）终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症糖皮质激素剂量问题1.生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。2.一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（1）长期服用维持剂量：2.515.0mg/d；（2）小剂量：0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等剂量：0.51.0mg·kg-1·d-1；（4）大剂量：大于1.0mg·kg-1·d-1；（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0mg·kg-1·d-1糖皮质激素胎盘可将氢化可的松和强的松代谢失活，而地塞米松不经代谢直接进入胎儿体内，因此治疗孕妇疾病，宜选择氢化可的松和强的松，治疗胎儿疾病，宜选择地塞米松氢化可的松透过胎盘比例小：10%-15%（85%经胎盘代谢失活为可的松），治疗孕妇疾病泼尼松龙经胎盘代谢失活为泼尼松，比例不详，但有报道可同时治疗孕妇和胎儿疾患地塞米松透过胎儿比例大：46%（54%经胎盘代谢失活），治疗患儿疾患吸入型糖皮质激素（特别是布地奈德）妊娠期间长期应用相对安全，未发现与致畸有相关性。常见糖皮质激素FDA分级可的松D短效，需经肝药酶活化成氢化可的松发挥效应氢化可的松D天然，短效，无需经肝药酶活化，直接发挥效应泼尼松B？、/C由于胎盘内存在11-β脱氢酶，大部分泼尼松在胎盘内被灭活，治疗孕妇疾病，对胎儿少有影响泼尼松龙B透过胎盘的比例小，治疗孕妇疾病甲泼尼龙D透过胎盘的比例小，治疗孕妇疾病地塞米松C透过胎盘的比例大，可用于促进胎儿肺成熟倍他米松C透过胎盘的比例大糖皮质激素药物•对早产儿，为避免呼吸窘迫综合症，应在分娩前给母亲使用地塞米松以诱导早产儿肺表面活性蛋白的形成。•妊娠期间的哮喘治疗----选用口服或吸入皮质激素布地奈德吸入型皮质激素（FDAB级）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知中华人民共和国卫生部2009-03-25卫办医政发〔2009〕38号妊娠期抗生素用药指导首选青霉素头孢菌素类不要使用新药大环内酯类首选红霉素，其次为第二代的大环内