肺部超声在ICU的应用

肺部超声在ICU的应用徐州市第一人民医院重症医学科曹广科ICU医师需要考虑的问题？病人呼吸困难加重原因-----肺水肿？ARDS？肺部感染加重？肺不张？APE？COPD？重症哮喘？气胸？胸腔积液？胸片提供的信息有限CT能够提供有用的信息床旁胸部X线和CT缺点患者胸部的呼吸动作影响胸片质量；胸片是胸部由前至后所有组织的重叠图像；心脏后方的肺部变化观察不到；少量胸腔积液时平卧位胸片肋膈角不变钝。螺旋CT辐射很高，限制了重复使用；需要搬运危重患者，高风险。肺部超声—危重患者新选择超声波无法穿透充满气体的肺脏和骨性胸廓对声波的反射使胸膜下正常肺实质无法显像，肺部过去一直被认为是超声禁区。受损肺脏的肺泡和间质充气、含水量的改变所产生的一些超声影像及伪影，使肺超声检查成为可能。床旁超声检查因其床旁、无创和可重复的优势，将有可能成为ARDS患者重要的检查手段。肺超声基本原则简单的二维超声设备均适合肺部检查；肺脏是气与水的紧密结合体，几乎所有病变都伴随气与水的相互消长；大多数急性肺部病变都靠近外周并累及胸膜，所有超声征象都起自胸膜线；肺超声征象多是基于对伪影的分析；肺脏一直不停地随呼吸运动，肺超声多为动态征象。肺部超声的机制与征象超声仪器和探头目前临床使用的超声设备分辨率均适合于肺和胸膜的检查。高频线性探头（7.5～10MHz）适合检查表浅的胸膜及胸膜下病变，低频凸性探头（2～5MHz）能提供很好的分辨率，适合较深部的病变和体型肥胖者。扫描方法探头应始终垂直于胸壁，采用直接肋间隙法纵向扫描，横向扫查时探头轻微的移动会引起图像较大的变化。肺超声检查部位改良BLUE方案：上蓝点：左手第三、四掌指关节处；下蓝点：右手掌中心；膈肌线：右手小指的横线；PLAPS点：下蓝点垂直向后与同侧腋后线的相交点。后蓝点：肩脚下线和脊柱间的区域肺超声检查步骤仰卧位，扫查前胸壁，观察有无气胸。仰卧位，扫查前胸壁→侧胸壁，观察有无胸腔积液和肺部实变。略抬高患者的同侧身体，尽可能向背部扫查，可观察到少量胸腔积液和小片实变区。肺部超声常用模式B型由线阵换能器扫描解剖平面并显示二维图像M型记录朝探头方向来回运动的结构图像。肺部超声的10个征象蝙蝠征相对于充气肺脏的脏、壁层胸膜的强高回声线即为胸膜线，长度约2.5cm，与上0.5cm处相邻肋骨（约2cm长高回声线，间隔2cm）构成蝙蝠样图像称蝙蝠征。胸膜线上0.5～1cm处分别为皮下组织和肋间肌肉。A线 B型超声下多条与胸膜线平行的等间距、逐渐减弱高回声伪影称为A线。A线—气体标志，无论生理、病理肺滑动征实时B型图像中可见脏、壁层胸膜随呼吸运动相互滑动，这种正常运动称为肺滑动征M型超声肋骨下0.5cm可见高回声线随呼吸朝探头方向来回运动沙滩征M型超声胸膜线上的平行线代表相对固定不动的胸壁，其下沙粒状图像代表正常的肺实质称沙滩征B线或彗尾征B线或彗尾征产生于一个物质和其周围物质之间的声阻抗差异比较显著时可以单条或多条出现，局限或弥散于整个前胸壁。B线呈7个特征彗尾征；起自胸膜线；高回声；镭射样；直达屏幕边缘；擦掉A线；随肺滑动一起运动。b线--B7线—B3线-白肺28%正常人在第11～12肋间隙（膈肌上方）可见局限性b线至少3条垂直于胸膜线的高回声线称为B线，B线间距为7mm时，由增厚的小叶间隔导致，表征间质性肺水肿；B线间距为3mm或更小时，符合CT检查见到的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿。严重的肺水肿--白肺b线--B7线—B3线组织样征、碎片征组织样征：肺出现类似于肝样组织结构碎片征：块状组织样组织位于胸膜下产生的征象支气管气影支气管气影是不均匀的组织样的（类似肝脏回声）超声图像内点状或线状高回声征象，分为动态和静态。支气管气影是区别肺炎和肺不张重要的诊断性肺伪影。正弦征、方块征肺点呼气阶段气胸模式突然替代吸气阶段正常模式的临界点称为肺点。肺点是诊断局灶性气胸的特殊超声征象层流征肺部超声临床应用气胸胸腔积液肺泡-间质综合征：ARDS与APE超声引导下PEEP肺复张肺实变容量评估气胸诊断肺滑动征消失伴A线肺点为局灶性气胸的特异性征象M超表现为平行气流征前胸壁扫查到B线可除外气胸，因B线起自胸膜线气胸一例患者女，73岁，慢性阻塞性肺疾病，呼吸衰竭，已经气管切开，呼吸机支持治疗，病情已经稳定，突发憋喘、呼吸困难，诊断明确后行胸腔闭式引流气胸诊断流程胸腔积液一例患者男，86岁，脑梗塞、肺炎、呼吸衰竭、冠心病、2型糖尿病，已经行气管切开，呼吸机难以撤离，明确大量胸腔积液，床边超声引导下行深静脉导管置入引流胸水胸腔积液一例心脏超声右室增大右中上肺部示B3线—肺水肿下腔静脉充盈，直径20mm肺泡-间质综合征定义：炎症性病变、ARDS、特发性肺纤维化急性期、液体负荷过重及急性左心衰等引起肺水肿均表现为肺泡-间质综合征。特征性的改变有血管外肺水的增加、小叶间隔增厚及毛玻璃影。区分心源性肺水肿与ARDS区分心源性肺水肿与ARDS非匀齐的B线分布胸膜线异常征象前壁的胸膜下实变肺滑动征减弱或消失存在正常的肺实质超声引导下PEEP肺复张左图：肺实变。C：肺实变组织；*：空气支气管征右图：PEEP15cmH2O后，同一肺区出现正常通气。白色箭头：胸膜线；细箭头：水平A线。ARDSPEEP肺复张患者男，81岁，脑出血后遗症、肺炎、ARDS复张前白肺复张后B3心力衰竭合并肺炎呼吸衰竭一例患者女，63岁，因急性前间壁心肌梗死、心力衰竭、肺炎、呼吸衰竭由心内科转ICU心力衰竭合并肺炎呼吸衰竭一例右下肺炎肺实变一例肺实变是呼吸危重患者中较常见的一种病理状态。超声诊断支气管气影可能比X线更精确，特别是动态支气管气影可除外肺不张（敏感性为90%，特异性为98%）。慢性肾功能衰竭---肺水肿在一个超声视野可以见到多根B线，像火箭发射，叫做肺火箭征。肺火箭征是急性肺水肿的声像图特点之一。床边超声的其他应用超声引导心包穿刺主动脉夹层的诊断下腔静脉评估容量状态心脏形态功能的评估困难的深静脉穿刺导引肺栓塞超声引导心包穿刺主动脉夹层下腔静脉评估容量状态下腔静脉直径随呼吸运动变化，下腔静脉塌陷率下腔静脉评估容量状态心脏形态功能评估超声引导深静脉置管英国公费医疗系统（NHS）规定所有的中心静脉插管（CVC）一定要在超声引导下进行传统的解剖标志法的缺点---试错法超声引导的好处：1.增加首次穿刺成功率和总成功率。2.降低并发症发生率。（刺穿动脉、气胸、穿刺失败等）3.改善病人的体验。4.缩短操作时间。肺栓塞肺血管造影仍是诊断“金标准”。肺部超声扫查到双侧前胸壁A线合并有深静脉栓塞形成心脏超声右室增大、肺动脉高压、肺动脉血栓BedsideLungUltrasoundinEmergencyBLUE肺部超声的局限性肥胖患者往往因为胸廓的厚度而不能进行肺超声检查；皮下气肿或者胸部巨大敷料的存在，会改变或者阻碍超声束向肺外带传播；肺超声无法检测到因胸腔内压增加而导致的过度通气的情况。总结在ICU肺部超声可以成为替代床旁X线和肺CT检查的一种床旁技术。肺超声能够准确评估肺形态、气胸、肺实变、肺泡间质综合征和胸腔积液，具有无创、无辐射、易重复、便携、费用低等优点，具有良好的应用前景。谢谢