肩难产

案例一患儿陈某某引导生产致左侧臂丛神经损伤致致左上肢不全瘫，肌力III级，伤残程度属六级，陈某某因出生过程中致左侧臂丛神经损伤，出院后在臂丛神经损伤修复期3年内需两人护理。本利患者入院后诊断明确，产前检查正常，产程进展顺利，无剖宫产指征，被告选择经阴试产正确，符合医疗规范；诊断为肩难产后，产房内应该呼叫增援，记录和通知每项操作所用的时间，准备需要的器械物品，便于医生改变操作方法，被告的分娩记录显示，分娩过程中仅两名助产医师在场，未见高职称医生现场指导；被告的分娩记录显示出现肩难产后医方进行的基本操作措施有序合理，符合医疗规范，但抬头娩出后至前肩娩出的分娩过程无时间标识，如屈产妇大腿及掌膝位的具体作时间，不能明确处理肩难产的各项措施是否及时。二、因果关系及疾病参与度：本利被告在为陈某某之母接生过程中，接产医师不足，无法明确分娩各项措施是否及时，应认为与陈某的损害后果有一定关系；由此认定被告的过错因素是导致陈某目前损害后果的次要因素，患方自身因素是导致目前损害后果的主要因素。案例二原告孙某某出生时右肩难产，臂丛神经损伤。原告母亲因孕3产1孕40周LOA、妊娠期糖尿病、妊娠合并巨大儿在被告处入院待产，并在原告要求下采取阴道试产方式分娩。原告在阴道试产过程中遇到紧急情况又未采取有效措施处理，导致原告新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿肺炎、新生儿重度窒息、新生儿高胆红素血症、新生儿臂丛神经损伤、皮下血肿等。医方既没有预见到糖尿病孕妇和预测4800克超大巨大胎儿，经阴分娩存在的明显肩难产和臂丛神经损伤的风险，又未采取必要的风险规避义务，与患儿臂丛神经损伤后果之间存在因果关系。伤残等级为八级；医方在诊疗行为中的明显过错与患儿目前损害后果之间存在因果关系，其原因产力大小为直接因素（全部责任）肩难产是一种发病率低，但产科医生和助产士都极为恐惧的产科急症之一，肩难产处理不当或处理不及时可导致产妇并发症，更重的是导致新生儿严重并发症，如新生儿臂丛神经损伤、锁骨及肱骨骨折、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病及围产儿死亡，加之肩难产不能预测，所以要求每个产科医生和助产士都必须熟练掌握肩难产处理流程，减少母婴并发症的发生。凡胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，是一种轻柔的向下牵引分娩失败后需额外的产科手法帮助胎儿肩膀娩出的难产形式。有学者认为：当胎头娩出至胎肩娩出时间≥1分钟，或需要采取任何辅助手法协助胎肩娩出时均视为肩难产。为什么会发生当胎儿前肩嵌顿在耻骨联合处时发生肩难产胎儿后肩（少见）被骶骨岬嵌顿也可发生肩难产由于胎肩与骨盆入口相对或绝对的不相称当胎儿胸径较双顶径大，胎儿不能正常旋转，胎肩的前后径被嵌顿在骨盆腔。肩难产是如何发生的接生技术是导致肩难产较常见的原因多数正常大小婴儿顺产中发生肩难产的机制（1）如果没有等待复位完成而急于娩出胎肩，胎肩未能衔接（2）不恰当或错误牵引胎头、颈，造成前肩嵌顿于耻骨联合(3)即使未发生肩难产，不恰当地牵引也会导致臂丛神经后束损伤。头位阴道助产发生肩难产的可能机制为（1）没有时间来完成复位—因此不知道哪一边为前肩，胎背部在那一次（2）胎肩没有机会进行衔接，而是径直被牵拉抵在骨盆缘（3）后续进行的操作可能是错误的，例如，胎肩并没有在真正的AP位而是抵在一侧耻骨支后，当耻骨弓上加压时，出现方向错误或无效。发生率-国外报道：0.15-0.6%-国内报道：0.15%-新生儿体重≥4000g，发生率3-12%-新生儿体重≥4500g；发生率8.4-14.6%-肩难产≥50%发生于正常体重儿由肩难产导致的医疗纠纷很难处理高危因素一、骨盆问题-狭窄（扁平骨盆、骨盆倾斜度过大或耻骨弓过低）-身材矮小二、胎儿问题-巨大儿-孕前或孕期体重增加过多（病史中一定要问到体重增加多少）-妊娠期糖尿病三、产程中的危险因素：胎头下降缓慢，活跃晚期延长或者阻滞，第二产程延长，注意分娩过程中由于助产不当，如强硬牵拉胎头、按压宫底或过早协助胎头外旋转也阻碍胎肩的娩出，造成肩难产。重点大多数情况下，肩难产发生在没有高危因素的孕妇肩难产不可预测，很难预防临床医生应了解肩难产常见的高危因素，在正常分娩情况下仍应保持对肩难产可能性的警惕并发症助产人员：恐惧、责任一、母体-产道损伤-产后出血二、新生儿-臂丛神经损伤（发生率7-20%，约1-2%终生残疾）-骨折（锁骨、肱骨）-新生儿窒息（颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫）-新生儿死亡肩难产识别胎头在会阴部回缩（乌龟征）轻轻牵拉不能娩出（必须迅速改变助产方式，避免肩从神级损伤）发生肩难产时，切记：避免在抬头或胎颈上施力过多，避免按压宫底。肩难产的识别“龟缩征”胎儿脸紫绀，不是因为缺氧而是充血引起决策：别犹豫，别因不明智的犹豫而使胎儿陷入险境。紧急处理：HELPERRH=HELP(通知救援)E=Evaluate(判断是否需要会阴侧切)L=Legs(曲大腿)P=Pressure(耻骨上加压)E=Enter(阴道内旋转)R=Remove(牵出后臂)R=Roll(转为四肢着地)H=Help（通知救援）一旦发生肩难产，应立即呼叫高年资产科医生、有经验的助产士，新生儿科医生及麻醉师到位，导尿排空膀胱。H-callforhelp寻求帮助清楚地陈述问题：直接说“肩难产”增加救助人员：儿科、产科医生、（麻醉医生）主管或高责助产士叫产妇停止用力----不提倡产妇用力，这可能增加神经损伤，并且不能解决难产问题E=Evaluate会阴侧切会阴侧切目的：以利于手术操作及减少软组织阻力。双侧阴部神经阻滞-快速清除新生儿口鼻腔分泌物-不能强行外牵胎头L=Legs(曲大腿)Mcroberts操作：大约30-60秒-将产妇的髋部屈曲，使大腿压向腹部效果：是肩难产的基础处理，配合耻骨上加压和会阴切开，可解决40-50%以上的肩难产原理：-增加骨盆的前后径：拉直腰椎及骶椎的突起，使骶岬变平-使胎儿脊柱侧弯：使后肩越过骶岬进入骶凹-使母体用力的方向与骨盆入口平面垂直牢记肩难产是“骨”问题，由于胎儿的肩受孕妇骨盆阻碍引起，如果屈大腿法没有作用，则需要另一种手法（不能使用暴力牵引）来娩出胎儿肩部。P=Pressure（耻骨上压前肩）原理：使前肩内收使之通过耻骨联合方法：Rubin操作I（由助手完成）-手掌必须放在母体下腹侧方（LOA-按左侧，ROA-按右侧）-手的手法同心肺复苏，作用力应使前肩内收，开始可持续用力，无效时改用冲击式加压-持续进行30-60秒无效时立即转入下一步-接生者持续、轻轻向外牵引-同时配合McRoberts操作（曲大腿）E=Enter(阴道内旋转使前肩转到斜径上)同时配合McRoberts操作（曲大腿）手法一：Rubin操作（压前肩法）-用一只手作用于前肩的后部（肩胛骨），使前肩内收并旋转到入口斜径上-Loa-用右手，ROA-用左手正确进入阴道的办法所有阴道内的操作均以相同的动作开始—首先将整只手伸入阴道内（此时应停止耻骨上加压）阴道内最宽阔为骶骨凹，只有进入才容易进行之后的操作，需将手蜷缩后进入阴道，然后通过整只手来内旋转或娩后肩。E=Enter(阴道内旋转)手法二：Woods旋肩法-用一只手作用于后肩的前方（肩关节），使后肩外展或伸直（LOA-用左手，ROA-用右手）-也可同时结合Rubin操作法，两手共同作用使肩膀协同旋转（提高成功率）R=Remove(牵出后肩)一.理由：—将后臀牵出产道以缩短双肩径，使胎儿降入骨盆凹陷内—同时使前肩内收从前方解脱嵌顿二.方法：—找到后臀并使后臀位于胸前，以洗脸方式牵出后肩，胎儿同时旋转解除嵌顿三.注意：不能牵拉长骨，否则肱骨骨折R=RemovetheArm顺着后臂往下达到肘部，通常在胎儿胸前在肘部使手臂弯曲使前臂由胸前娩出直接手抓并拉出导致骨折R=Roll（转为四肢着地）此法是处理肩难产最安全、快速、有效的操作方法，又称“Gaskin”操作法机理：不太清楚-放射资料显示产妇仰卧位时；骨盆真结合可增加1厘米，出口径增加2厘米方法：-由仰卧位变成俯卧：重力使胎肩移出，解脱嵌顿-先娩后肩再娩前肩，娩出胎儿1.每项操作所用时间应为30-60秒（只能是1-2次）2.注意虽然口诀有先后顺序但是操作不一定按照口诀先后顺序完成可以同时应用多项操作3.有效且合理地使用每项操作比按部就班地完成口诀要重要。记住每一步操作规范，顺序，严格记录最后几着（用于HELPERR）断锁骨术耻骨联合切开术剖宫产术（已断脐者禁用）剖宫经阴道助产术发生母婴并发症时切记产道严重损伤：强调一期愈合成功率新生儿产伤和缺氧：避免后遗症的发生作好抢救记录：病例是法律依据！风险管理一书面记录必须准确记录一个困难和潜在造成损伤的分娩过程胎头出时间转位后抬头面部朝向采取的操作手法时间和顺序胎体娩出时间参加急求人员，以及他们感到的时间新生儿的情况Apagar评分脐血ph值新生儿出生时评细体检（产科+儿科）尽早发现臂丛等损伤预防剖宫产：根据研究估计，为了防止一次肩难产，需要额外增加2345例剖宫产术产前正确估计胎儿体重，警惕肩难产按分娩机转接产：胎头娩出后切忌急于进行复位和外旋转，指导产妇继续屏气肩难产紧急处理的培训。预防出头后等待至少1分钟，1-2次宫缩，等待胎肩自行下降娩出等待胎头自然完成复位，胎肩自然完成外旋转不要忽视人为造成的肩难产禁止胎头出来后就匆忙拖拉出肩禁止拉肩时同时加腹压（有报道70%的产伤发生率）禁止侧压肩（用力压肩，使胎儿头颈倾斜的牵拉是最危险的）重视评估，放宽剖宫产指征胎儿体重的估计方法计算公式1.宫高×腹围+200g（已破膜+500g）2.宫高×100下列情况提示巨大儿宫高大于35cm宫高+腹围大于140cm预防（模拟演练）使用模拟人训练可预防并发症的发生，提高医生技术流程产房医护人员模拟训练降低臂丛神经的损伤，但不减少肩难产对产妇的损伤鼓励医务人员进行肩难产模拟训练，初训和复训总结一个灰色的地带坚决禁止腹部加压娩出肩难产时不可以腹部手推宫底加压，这种情况下加压会进一步加重肩的娩出困难，妨碍胎儿娩出，增加了产伤的机会，有报道应用腹部推宫底作为唯一的方法来试图娩出肩难产时，有高达77%的新生儿产伤的发生率晚断脐（等待脐带搏动消失或者胎盘娩出）晚断脐即胎儿娩出1-3分钟脐带搏动消失。可以预防新生儿窒息.脑瘫自由体位（推荐俯卧位），肩难产中首选俯卧位！小结肩难产是常见的产科急症，肩难产难以预测，每次分娩都可能发生须高度警惕。预防关键：产前准确评估高危因素，务必做好沟通医患双方签字，多次谈话，谈一次签一次，详细记录时间和内容。急救成功的关键：制定本机构处理常规，接产者需冷静，HELPERR是有效地处理途径。妥善处理并发症：避免遗留后遗症。