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肩难产的处理四川大学华西二院妇产科邢爱耘概况•肩难产是指胎肩娩出困难，包括前肩娩出困难（胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方），或者较少见的后肩（胎儿后肩被母体骶骨岬嵌顿时、双侧肩部娩出困难。在骨盆腔。也可发生肩难产。肩难产的发生是由于胎肩与骨盆入口绝对或者相对(由于胎位异常)的不相称导致。•多数学者将肩难产定义为除常规下压胎头协助胎肩娩出外需要其他助产方式的分娩。有些研究提出将胎头-胎体娩出时间超过60秒或者需要使用助产术娩出胎肩定义为肩难产。肩难产对母婴的危害母亲：会阴裂伤的Ⅲ或Ⅳ度裂伤：3.8％。产后出血：11％新生儿：肩难产胎儿损伤的发生几率为24.9％臂丛神经损伤：是肩难产最主要的胎儿损害之一。占肩难产的4～16%；骨折：1／3的臂丛神经麻痹伴有骨折。最常见的是锁骨骨折(94％)，也可发生肱骨骨折；缺氧、永久性脑损伤；死亡：47%的肩难产胎儿于胎头娩出后5分钟内死亡。臂丛神经麻痹、脑瘫和围产儿死亡是导致肩难产诉讼案例的多数原因。肩难产和臂丛神经损伤•约10%的臂丛神经损伤造成永久性臂丛神经功能障碍；•大多数臂丛神经麻痹并不是由于助产不当造成的，超过50％的臂丛神经损伤与没有并发症的阴道分娩有关（新生儿后上肢也可发生臂丛神经麻痹，并且在剖宫产时也会发生臂丛神经麻痹）；•发生肩难产时，产妇内在的力量比临床医师施予的助娩外力要大得多，这种产妇的内在力量可导致臂丛神经麻痹。因此，臂丛神经麻痹的原因不是医源性的过度牵拉，而是对胎儿不均称的牵拉力或者推力。发生臂丛神经损伤时判断受损肩为前肩或后肩很重要，因为后肩的臂丛神经损伤与助产无关。肩难产的可能高危因素—ACOG肩难产指南2005产前产时肩难产史第一产程延长巨大儿继发性宫缩乏力糖尿病第二产程延长母亲BMI30缩宫素催产引产阴道助产产前高危因素识别巨大儿、糖尿病、既往肩难产史与肩难产的发生高度相关•肩难产的发生风险随胎儿出生体重（＞4000g）的增加而增加；糖尿病合并巨大儿的患者尤需警惕肩难产的发生。（糖尿病孕妇的胎儿腹围和胸围增加、双肩峰间径增加和头、胸比例不相称，从而妨碍胎肩向骨盆斜径的旋转）非糖尿病孕妇无干预分娩糖尿病产妇无干预分娩新生儿体重肩难产发生率肩难产发生率4000～4250g5.2％8.4％4250～4500g9.1％12.3％4500～4750g14.3％19.9％4750～5000g21.1％23.5％既往肩难产史者：前次阴道分娩发生肩难产的产妇再次发生肩难产的几率为11.9％-16.7％。特别是新生儿体重超过前次妊娠、第二产程持续时间长、新生儿体重大于4000g时。产前高危因素识别•估计胎儿大小和肩难产风险的价值有限大约50％～60％的肩难产发生在新生儿体重低于4000g的分娩中；即使新生儿的出生体重超过4000g，肩难产的发生率也仅仅是3.3％；•超声估计胎儿体重的准确性有限，晚孕超声诊断巨大儿的准确性为60%。肩难产难以预测！！产前高危因素识别以下因素对SD的预测价值较小：•巨大儿或大于胎龄儿分娩史•糖尿病或妊娠期糖尿病史•多胎•孕期体重增加超标•过期妊娠产时高危因素的识别•产程延长：第一产程延长特别是减速期（8-10cm）的延长或停滞者肩难产的发生增加2倍；因第二产程延长行中骨盆平面阴道助产者肩难产的发生几率增加28倍；•硬膜外麻醉•阴道助产：阴道助产肩难产发生率3.3%，其中75%为胎吸术；低位产钳2倍增加肩难产发生率。肩难产的识别•胎儿脸和下巴娩出困难，胎头不复位；•胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）；•轻轻牵拉不能娩出；•开始HELPERR关于肩难产的处理没有RCT研究数据处理肩难产的手法•一线手法：母体大腿屈曲(McRoberts体位法)，耻骨上加压法；•二线手法：一线手法失败时使用。旋转手法（Wood、Rubin手法），娩后肩法，四肢着地法；•三线手法：很少使用，需慎重选择以避免不必要的母体发病率和死亡率。包括锁骨切断术、耻骨联合切开术及胎头复位术（Zavanelli手法）。母体大腿屈曲(McRoberts体位法)—将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部•最有效，一旦诊断肩难产，应及时使用；•报道的有效率≥40%至90%，且并发症少；•拉直腰椎及骶椎的突起，增加骨盆的前后径；•增加子宫收缩的压力和幅度。TheMcRoberts'manoeuvre耻骨上加压法•减少胎儿双肩峰径，使前肩转向骨盆没斜径；•与McRoberts体位法联合使用可提高成功率；•助手在耻骨上加压手的放法同心肺复苏作用力应能使前肩内收一开始持续用力，但可以震动样进行30～60秒钟旋转手法Rubin操作法从后方进入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上继续Mcroberts操作Woods操作法从前方进入到后肩的前部向耻骨轻轻旋转肩向耻骨结合Rubin操作接生者两手各作用于前及后肩协同旋转适用于孕妇活动性差（如硬膜外麻醉），由熟练者操作娩后肩(BarnuIn手法)•顺着后臂往下达到肘部–通常在胎儿胸前•在肘部使手臂弯曲•使前臂由胸前娩出–直接抓手并拉出会导致骨折“四肢着地”(Gaskin手法)•把病人转为“四肢着床”位•增加骨盆前后径•转动及重力作用有利于解除嵌顿•轻轻向下牵拉，娩出后肩•在这一体位上先试娩后肩，•而后可试行所有阴道内操作胎头复位（Zavanelli操作）•胎头复位后紧急剖宫产•令胎头俯屈，复位•需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物•如果脐带已钳夹或剪断不可施行耻骨联合切开术•主要在发展中国家应用•在耻骨联合上注入局部麻醉药•经皮切入，直达耻骨联合•经阴道将尿道推向一边•用手术刀切断韧带•耻骨联合分离，胎儿娩出经腹子宫切开术•有少量病例报告（1998）•全麻+剖宫产•经腹部切口，类似Woods旋转法–医生从耻骨上旋转胎儿肩膀•经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩肩难产的处理•肩难产诊断及处理后也应及时详细记录；•关于肩难产的处理没有RCT研究数据；•没有证据表明预防性McRoberts法和耻骨上加压能降低高危孕妇肩难产的发生；•在肩难产解决之前避免母体用力；•在肩难产解决之前避免剪断绕颈的脐带；•避免加腹压，以免增加Erb麻痹和胸髓损伤的风险；•产后需注意产后出血及产道撕伤的处理。详细记录有利于应对医疗诉讼以下记录很重要：•胎头娩出的时间；•胎头复位后，胎儿面部朝向（胎儿分娩时前、后肩的确定）；•处理肩难产的手法、持续时间及顺序；•胎儿躯体娩出的时间；•参予肩难产处理的人员，及到达时间；•新生儿出生时的状况（Apgar评分）小结•肩难产发生率低(约占阴道分娩总数的0.2%-2.1%)；许多产科从业人员缺乏应对这种产科急症的经历；•肩难产严重危害母胎，肩难产所致的臂丛神经麻痹占产科医疗诉讼的第三位；•肩难产难以预测和不可预防，预计与准备是成功处理的关键•HELPERR提供了处理途径所有产妇都应被视为有发生肩难产的潜在危险，所有从事分娩接生的医务人员都必须接受处理这种急症的培训。HELPERR记忆术•H=Help(callforadditionalassistance)寻求帮助•E=Evaluateforepisiotomy评估是否要会阴切开•L=Legs(McRobertsManeuver)抬高双腿，尽可能使腿接近腹部•P=Pressure(suprapubic)耻骨上加压HELPERR记忆术•E=Enterthevagina手进入阴道：Wood和、或Rubin旋转手法•R=Removetheposteriorarm取后臂•R=Rollthepatient(twohandsandknees)翻转病人