(洪瑛)肩难产的规范处理

肩难产的规范处理江西省妇幼保健院洪瑛一肩难产的概念及处理方法二分娩机转的概念及步骤及处理三非肩难产型娩肩困难的临床表现四肩难产的其他处理方法一、肩难产的定义胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩.胎头到胎体娩出时间间隔≥60秒或需要用辅助手法协助胎肩娩出。背景资料据统计肩难产的发生率为0.15%~0.6%发病率-随出生体重而不同：体重2500~4000g，发生率0.3%体重4000~4500g，发生率5~7%其中≥50%发生于正常体重儿高危因素Ø妊娠期糖尿病Ø过期妊娠Ø巨大胎儿Ø母体个子矮小Ø孕期体重增加过多Ø孕前或孕期体重超重Ø骨盆径线异常Ø第一产程延长或先露下降停滞Ø第二产程延长Ø阴道手术助产识别ü胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）ü轻轻牵拉不能娩出ü开始HELPERR并发症母亲Ø软组织损伤Ø肛门扩约肌损伤Ø产后出血Ø子宫破裂Ø耻骨联合分离新生儿Ø臂丛神经瘫痪Ø锁骨骨折Ø肱骨骨折Ø胎儿酸中毒Ø缺氧性脑损伤肩难产导致臂丛神经损伤前展后收反woods“旋”肩Rubinwoods前收后展（叫、切）屈、压出“后”肩趴叫、切、屈、压、旋、后、趴两大腿内收外展L:Legs–McRoberts效果拉直腰椎与骶椎的突起；增加骨盆的前后径；使胎儿脊柱侧屈；*肩难产可以减少≥40%三、屈大腿耻骨上加压P:Pressure助手于耻骨上加压；手的摆法同心肺复苏；作用力应使前肩内收；一开始持续用力，但可以间断样；30-60秒四压耻上从后方进入到胎儿前肩的后部；施力于肩胛骨，令肩膀内收，并旋转到斜径上；前肩内收E:Enter五旋肩rubin*操作者另一只手从胎儿前方进入到胎儿后肩处将肩推向耻骨使后肩后展或伸直配合前肩内收象转动螺丝钉一样前肩内收-后肩外展（前收后展）旋转娩出五、旋肩前收后展Woods从后方进入到胎儿的后肩后肩内收-前肩外展反向旋转胎儿后肩内收-前肩后展（后收前展）后收前展反反向旋肩反woods六出后臂*查清后臂的前臂的位置*使肘关节屈曲于胸前*以洗脸式从胸前娩出前肩*不能直接抓手、不能抓胎儿上臂R:Remove七跪床R=RollthePatient把病人转为“四肢着床”位（安全、快速、有效操作法）准确机理不清增加骨盆前后径（真结合径）增加1cm，出口矢状径增加2cm轻轻向下牵拉，转动及重力作用，有利于解除嵌顿，娩出后肩而后可试行所有阴道内操作注意事项1娩肩时用力缓慢轻柔2操作时要沿产轴方向病案1产妇熊某某，孕周，G2P1，第一胎3.15kg,产妇身高1.55米，B超：胎儿双顶径97mm,腹围350mm,股骨长72mm，宫高腹围测量计算胎儿大小3999.2g,巨大儿？Ø3-8-19：15入产房，宫口开大3.0cm,s-3,胎膜未及，羊水清。Ø3-8-22：45宫口开大10.0cm,s+1.5,右枕前，产妇有便意感，指导产妇用力，上台接生，启动肩难产预案，台下两位助产士准备协助娩肩，并准备止血药物欣母沛及缩宫素。Ø胎头娩出后，颈部回缩，乌龟征，阴道内诊，左前肩嵌顿于耻骨联合上方。助手屈大腿，并向胎儿胸前方向压前肩，前肩松动，由骨盆斜径入盆。继续按分娩机转步骤娩出。胎儿3.8kg，阿氏评分10分。分娩机转指胎儿先露部分被动性地进行一系列适应骨盆平面的转动。以其最小径线通过产道的分娩过程。步骤：衔接、下降、俯曲、内旋转、仰伸、复位及外旋转胎儿娩出。20肩难产的其他临床表现及处理病例介绍：产妇龚某，孕40+1周，G2P1，身高1.6米，妊高症，糖尿病，第一胎3.75kg,身高1.60米，B超提示胎儿体重4.0kg。2-22-19：30入产房，宫口开大3.0cm，头S-3，水囊可及。2-22-20：50宫口开全，自然破水，左枕横位，S+1，产妇便意感强，指导用力，启动肩难产预案，台下两位助手准备协助娩肩，并准备止血药物欣母沛及缩宫素，上台接生。胎头以枕横位娩出，无乌龟症，检查右前肩在10°处，未嵌顿，左后肩入盆，轻轻牵拉不能娩出将胎头复位至1°处，协助胎头俯屈，水平方向向阴道口用力，右前肩到达耻骨联合下缘行外旋转。右前肩到达耻骨联合下缘行外旋转，右前肩娩出，继而左后肩娩出。胎儿4.4kg，阿氏评分10分。肩难产的其他处理方法病例介绍：产妇涂某某，孕39+6周，G1P0,身高1.63m,无妊娠合并症，B超胎儿双顶径99mm,腹围357mm，股骨长78mm，产妇宫高腹围测量计算胎儿体重4196g2-26-9：00入产房，宫口开大2.5cm，头S-3，水囊可及2-26-23：00宫口开大10.0cm，头S+1.5，左枕前，指导产妇用力2-27-2：00胎头拨露3*4cm，上台接生，启动肩难产预案，台下两位助手准备协助娩肩，并准备止血药物欣母沛及缩宫素宫缩时胎头拨露4*5cm,行会阴侧切，胎头仰伸至鼻根部出现出头困难，胎儿颜面娩出后，出现乌龟征，阴道检查：双肩均在骨盆入口以上，右前肩在耻骨联合11°-12°之间。协助胎头再次俯屈，同时将胎头逆时针方向轻轻外旋转至耻骨联合下方，右前肩入盆，指导产妇继续向阴道口方向水平用力，胎儿自行完成双肩内旋转。左后肩转至前肩位置，从左耻骨降支滑出，协助外旋转将胎儿双肩径转成与前后径一致方向，婴儿重4.5kg阿氏评分10分。