肩难产的紧急处理

肩难产的紧急处理湖南省妇幼保健院方超英学习目的识别肩难产的高危因素，预防肩难产发生应用HELPERR口诀处理肩难产正确处理肩难产并发症，预防后遗症发生定义凡胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规方法不能娩出胎儿双肩。有学者认为：当胎头娩出至胎肩娩出时间≥1分钟，或需要采取任何辅助手法协助胎肩娩出时均视为肩难产。背景资料发生率：国外报道：0.15-0.6%国内报道：0.15%新生儿体重≥4000g：发生率3-12%新生儿体重≥4500g：发生率8.4-14.6%肩难产≥50%发生于正常体重儿由肩难产导致的医疗纠纷很难处理高危因素骨盆问题：狭窄（扁平骨盆、骨盆倾斜度过大或耻骨弓过低）身材矮小胎儿问题：巨大儿孕前或孕期体重增加过多妊娠期糖尿病分娩问题：宫缩乏力活跃期缓慢、二产程延长（胎头原地拨露）手术助产：胎吸、产钳、勉头过快并发症母体：产道损伤产后出血新生儿：臂丛神经损伤（发生率7-20%，约1-2%终生残疾）骨折（锁骨、肱骨）新生儿窒息（颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫）新生儿死亡预防不提倡预防性剖宫产：减少巨大儿的发生：孕前、孕期控制体重糖尿病人控制血糖产前正确估计胎儿体重：警惕肩难产按分娩机转接产：胎头娩出后切忌急于协助进行复位和外旋转，指导产妇继续屏气肩难产紧急处理的培训：医务人员、产妇胎儿体重估计方法计算公式：宫高×腹围＋200g(已破膜＋500g)宫高×100(测宫高很关键)下列情况提示巨大儿：宫高＞35cm宫高+腹围＞140cmBPD＞95mm既往有巨大儿分娩史或本次有糖尿病史等临产后先露浮衔接内旋转下降俯屈复位及外旋转仰伸胎身娩出注意：分娩机制各动作是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。（胎肩进入入口）（宫口近开全）分娩机制胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程识别：胎头在会阴部回缩（乌龟征、双下巴）胎肩娩出受阻（除外胎儿畸形）发生肩难产时切记：避免在儿头或儿颈上施力过多避免在宫底加压紧急处理：HELPERR口诀H=Help（通知救援）E=Evaluate（判断是否需要会阴切开）L=Legs（曲大腿）P=Pressure（耻骨上加压）E=Enter（阴道内旋转）R=Remove（牵出后臂）R=Roll（转为四肢着地）H=Help（通知救援）启动院内急救系统：团队作用、有条不紊援助人员：新生儿复苏人员麻醉人员外科人员产科医生护士E=Evaluate（判断是否需会阴切开）会阴切开目的：为阴道操作增加必要空间根据临床判断及初始操作效果决定：会阴切开：肩难产是骨性嵌顿，不是软组织造成的难产，但处理肩难产需要切开。预计有可能娩肩困难时应先行会阴切开双侧阴部神经阻滞、导尿快速清除新生儿口鼻腔分泌物不能强行外牵胎头L=Legs（曲大腿）McRoberts操作：（大约30-60秒）将产妇的髋部屈曲，使大腿压向腹部。效果：是肩难产的基础处理，配合耻骨上加压和会阴切开，可减少40-50%以上的肩难产原理：增加骨盆的前后径：拉直腰椎及骶椎的突起，使骶胛变平使胎儿脊柱则弯：使后肩越过骶胛进入骶凹使母体用力的方向与骨盆入口平面垂直：P=Pressure（耻骨上压前肩）原理：使前肩内收使之通过耻骨联合方法：Rubin操作Ⅰ（由助手完成）手掌必须放在母下腹侧方（LOA-按左侧，ROA-按右侧）用“胸外心脏按压”方法按压，开始可持续用力，无效时改用冲击式加压持续进行30-60秒无效时立即转入下一步接生者持续、轻轻向外牵引同时配合McRoberts操作（曲大腿）E=Enter（阴道内旋转使前肩转到斜径上）进行该操作前注意：如胎肩已嵌入耻骨联合上，需适当上推胎肩先解除肩嵌顿同时配合McRoberts操作（曲大腿）手法一：Rubin操作Ⅱ（压前肩法）用一只手作用于前肩的后部（肩胛骨），使前肩内收并旋转到入口斜线上LOA-用右手，ROA-用左手E=Enter（阴道内旋转）手法二：Woods旋肩法用一只手作用于后肩的前方（肩关节），使后肩外展或伸直（LOA-用左手，ROA-用右手）也可同时结合Rubin操作法，两手共同作用使肩膀协同旋转（提高成功率）手法三：反向Woods旋转法适应：当前述手法失败时使用方法：以反向Rubin＋反向Woods，使胎儿旋转R=Remove（牵出后肩）理由：将后臂牵出产道以缩短双肩径，使胎儿降入骨盆凹馅内同时使前肩内收从前方解脱嵌顿方法：找到后臂并使后臂位于胸前，以洗脸方式牵出后肩，胎儿同时旋转解除嵌顿注意：不能牵拉长骨，否则肱骨骨折R=Roll（转为四肢着床）此法是处理肩难产最安全、快速、有效的操作法，又称“Gaskin”操作法机理：不太清楚放射资料显示产妇俯卧位时：骨盆真结合可增加1厘米，出口径增加2厘米方法：由仰卧变成俯卧：重力使胎肩移出，解脱嵌顿先娩后肩再娩前肩，娩出胎儿中文口诀会压腿，旋转肩，趴！HELPERR口诀要领操作顺序不一定严格按照口诀次序，合理使用每项操作比严格按顺序更重要每项操作耗时建议30-60秒为宜每项操作应满足下列三条之一：增加骨盆的功能尺寸减少胎儿的双肩径改变胎儿的双肩径与骨盆的相对位置最后几着（用于HELPERR失败后）断锁骨术耻骨联合切开术剖宫产术（已断脐者禁用）剖宫经阴道助产术发生母婴并发症时切记：产道严重损伤：强调一期愈合成功率新生儿产伤和缺氧：避免后遗症的发生作好抢救纪录：病例是法律依据！小结：肩难产是常见的产科急症：肩难产难以预测，每次分娩都可能发生须提高警惕。预防关键：产前准确估计高危因素急救成功的关键：制定本机构处理常规，接产者需冷静，HELPERR是有效的处理途径。妥善处理并发症：避免遗留后遗症。