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2016CNGOF临床实践指南：肩难产LoïcSentilhesa,*,Marie-VictoireSénatb,Anne-IsabelleBoulognec,d,CatherineDeneux-Tharauxe,FlorentFuchsb,GuillaumeLegendref,CamilleLeRayg,EmmanuelLopezh,ThomasSchmitzi,VéroniqueLejeune-SaadaaServicedeGynécologie-Obstétrique,CHUBordeaux,Bordeaux,FrancebServicedeGynécologie-Obstétrique,HôpitalBicêtre,AP-HP,LeKremlin-Bicêtre,FrancecCollégeNationaldesSages-Femmes,FrancedServicedeGynécologie-Obstétrique,HoˆpitalNecker,AP-HP,Paris,FranceeInsermU1153,EPidémiologieObstétricale,PérinataleetPédiatrique(EquipeEPOPé),CRESS,Paris,FrancefServicedeGynécologie-Obstétrique,CHUAngers,Angers,FrancegMaternitéPortRoyal,HoˆpitalCochin,AP-HP,Paris,FrancehRéanimationnéonatale,HoˆpitalClocheville,CHUTours,Tours,FranceiServicedeGynécologieObstétrique,HôpitalRobertDebré,AP-HP,Paris,FrancejGynérisq,FrancekServicedeGynécologie-Obstétrique,CentreHospitalierd’Auch,Auch,France摘要肩难产的定义是头位阴道分娩时，胎头娩出后经过轻柔的牵引仍无法将胎儿娩出，需要额外的产科干预来完成分娩。肩难产在经阴道分娩的发生率约为0.5-1%。肩难产时臂丛神经损伤（LE3）、锁骨及肱骨骨折（LE3）、围产期窒息（LE2）、缺血缺氧性脑病（LE3）以及围产期死亡（LE2）的风险都会升高。其主要风险因素是肩难产史以及巨大儿，但是这二者的预测性都较低，50-70%的肩难产病例都不存在肩难产史和巨大儿情况，同时大多数存在肩难产史或巨大儿的分娩也未出现肩难产。尚无研究证实纠正这些风险因素（妊娠期糖尿病除外）可以降低肩难产的风险。建议在孕前及孕期进行体力活动来减少一些肩难产风险因素的发生（C级）。对于肥胖女性来说，体力活动应与合理饮食联合以减少巨大儿及孕期体重增长过高的发生（A级）。患有妊娠期糖尿病的女性则需要糖尿病护理（糖尿病饮食、血糖监测、必要时应用胰岛素）（A级），因为它可以降低巨大儿和肩难产的风险（LE1）。仅有两项措施被推荐用于避免肩难产及其并发症。一、在宫颈条件允许的状态下，孕周≥39周时建议引产终止妊娠以防出现巨大儿（专家共识）。二、在以下四种情况建议行剖宫产术：（i）母亲患有糖尿病时EFW4500g（C级）；（ii）无糖尿病时EFW5000g（C级）；（iii）既往有肩难产史并出现与之相关的严重母儿并发症（专家共识）；（iv）临产后，胎头位于+2以上，为避免巨大儿和第二产程无进展（C级）。为防止肩难产，建议避免以下操作：过度牵拉胎头（C级）、腹部加压（C级）以及对胎头的反向旋转（专家共识）。首推的操作是伴或不伴耻骨上加压的McRoberts手法（C级）。如果该手法失败且后肩已嵌顿，则推荐使用Wood’s法；如果后肩尚未嵌顿，建议尝试娩后臂，如果McRoberts手法失败，医生应该需要知道至少两种方法进行处理（专家共识）。发生肩难产时应立即通知儿科医生。首先应检查是否存在臂丛神经损伤或锁骨骨折等并发症（专家共识）。如果未发现并发症，新生儿监护无需调整（专家共识）。对产房所有医护人员进行模拟的实操训练能显著降低新生儿损伤（LE3），但对减少产妇损伤无明显效果（LE3）。肩难产仍然是产科无法预料的急症，所有的医生和助产士应该了解并能迅速而又沉着地进行必要的产科操作。介绍及方法：[1-3]CNGOF（法国妇产医师协会）任命了一个操作委员会来确定和筛选问题、从事研究工作并将研究结果综述2016CNGOF临床实践指南：肩难产2/6的建议综合发表。专家们分析了相关科学文献以解答这些问题[1]。回顾性分析了MEDLINE数据库和CochraneLibrary的相关英语和法语文献[2,3]。虽然优先考虑有原始研究结果的文章，但也收录了综述文章及评注，同时回顾了其他组织或机构如ACOG、[4]RCOG[5]的指南，也对回顾文献进行了额外的研究。对于每一个问题、每一个有效科学数据的概括都根据数据的质量给出了相应的证据水平，这也与HAS（FrenchHealthAuthority）规定的相一致[3]，概括如下：证据评估质量：LE1：非常可靠的随机对照研究、基于随机对照研究的meta分析。LE2：较可靠的随机研究、设计良好的非随机对照研究、队列研究。LE3：设有对照组的非随机研究。LE4：样本量较大的非随机对照研究、回顾性研究、横断面研究以及病例分析。根据专家作者给出的答复组织委员会起草了综合的建议。每个建议都按照HAS的规定进行了分级，列举如下：推荐分级：A级：基于良好的科学证据且意见统一。B级：基于有限的科学证据或有不同意见。C级：主要基于一致意见及专家观点的建议。专家共识：尚无确凿的科学证据，但在临床中达成共识而被长期建议。肩难产的流行病学肩难产是指头位阴道分娩时胎头娩出后胎肩嵌顿，轻柔牵拉胎头或复位操作仍不能娩出，需要其他产科干预措施帮助娩出。这是最为接受的定义，也最符合临床实践（专家共识），根据以上定义，其发生率占经阴道分娩的0.5-1%。多种因素被认为与肩难产相关，尤其是既往有肩难产史、母亲患有糖尿病、母亲肥胖、男胎、分娩时的孕周、产程过长、器械助产以及巨大儿。然而，其中大多数危险因素并不互相独立，并且具有以上危险因素的产妇并不总是会发生肩难产。根据文献，只有两个是肩难产的独立危险因素：既往有肩难产史（风险增加10-20倍），巨大儿（风险增加6-20倍）。糖尿病和母亲肥胖也被认为会增加肩难产风险（增加2-4倍），但是从某种角度上可以用它们会增加巨大儿风险来解释；糖尿病和肥胖对肩难产独立于巨大儿外的直接影响尚待阐明。但是，即使这些因素与肩难产有持续并独立的关联，也无法可靠地预测肩难产的发生，因为它们并不是充分条件。肩难产的病例中有50-75%都不存在这些因素，而绝大多数存在这些情况的产妇并未发生肩难产，所以肩难产仍然是产科无法预测的急症。虽然如此，充分认识它的危险因素是重要的，这有助于提高对高危情况的警惕（专家共识）。肩难产危险因素的产前预防有假设认为对以上风险因素采取有目标的干预措施或许能够初级预防肩难产并减少肩难产的发生率。然而，尚未有直接证据表明针对除妊娠期糖尿病以外的其他风险因素的措施能够降低肩难产风险。在普通人群中，孕前的规律运动能够降低妊娠期糖尿病的发生（LE2），减少孕期增重，尤其是孕晚期（LE3），但其对于巨大儿影响的研究结果并不一致（LE3），目前虽未制定最适宜孕前运动量的标准，但也建议每周3-5次30分钟的锻炼（专家共识）；在另一方面，孕期体力活动没有减少妊娠期糖尿病的发生（LE2），但仍然建议（C级）每周3-5次30分钟的锻炼（专家共识）；因为体力活动既减少孕期体重增长（LE3）又降低巨大儿发生风险（LE3）。不推荐正常BMI女性通过高纤维或低升糖指数的饮食来预防妊娠期糖尿病或巨大儿（B级）；虽然对预防妊娠期糖尿病无效（LE1），但仍建议超重或肥胖女性（BMI≥25）运动与上述饮食方法结合（A2016CNGOF临床实践指南：肩难产3/6级），有助于降低巨大儿的发生（LE1）和适当减少孕期体重增长（LE2）。建议妊娠期糖尿病患者采用标准糖尿病饮食（25-35kcal/kg/day，包含40-50%的碳水化合物，3次主餐，2-3次加餐），有利于预防巨大儿的发生（B级）。在普通人群中，建议产后6个月内恢复体重至孕前水平，有利于降低再次怀孕时巨大儿和妊娠期糖尿病的风险（B级）。孕前BMI≥25或孕期体重增长过多或产后6个月减重不足（如没能恢复至18-25的BMI水平）的产妇应当咨询其全科医师或其他有能力的健康专业人员以安排体力活动，争取达到健康的BMI水平（B级）。应当告知女性产后超过6个月仍超过正常体重的短期及长远风险（专家共识）。建议正常BMI女性孕期遵循2009年医学研究所（IMO）的建议（增重11.5-16kg）来减少巨大儿的风险（B级）。由于巨大儿是肩难产最主要的独立危险因素，建议肥胖病人重视控制孕期体重增长（专家共识）。在标准饮食控制外使用新技术（短信、提醒信、个人或集体训练）控制孕期体重增长是值得鼓励的，但是在推广这些新方法之前仍需进一步的研究（专家共识）。推荐妊娠期糖尿病的特殊治疗（饮食控制、自我血糖监测、必要时的胰岛素治疗）来降低出现巨大儿和肩难产的风险（A级）。对于肥胖女性来说，减肥手术与体重控制结合能够降低妊娠相关的糖尿病（LE3）和巨大儿发生率（LE3），但是减肥手术的指征不能以产科为准（专家共识）。现有证据不推荐多囊卵巢综合征（PCOS）孕妇使用二甲双胍预防妊娠期糖尿病（B级）。有肩难产高危因素的分娩管理当临床疑有巨大儿时，推荐超声核实后决定分娩方式（专家共识）。由于假阳性率高且剖宫产风险大，结合CNGOF在2010年发布的糖尿病与妊娠临床指南，我们重申不建议对怀疑巨大儿的产妇进行X线骨盆内测量（专家共识）。因此，对于可疑巨大儿不建议胎儿和骨盆测量的比较（C级）。然而，为了避免肩难产的合并症，尤其是不可逆的臂丛神经损伤，糖尿病孕妇的胎儿EFW＞4500g或无糖尿病孕妇胎儿EFW＞5000g时，建议行剖宫产终止妊娠（C级）。据目前公布的数据，没有证据支持对疑有巨大儿产妇常规引产（专家共识）。但是，宫颈越成熟且越接近39周，越可以考虑进行引产，39周或超过39周、宫颈成熟者，鼓励进行引产（专家共识）。疑似巨大儿的情况下，不推荐预防性使用McRoberts法预防肩难产（C级）。由于缺乏数据，无法做出进行会阴切开术或其他复位手法来预防肩难产的推荐（专家共识）。与CNGOF在2008年发表的器械助产临床指南相一致，先露未衔接或胎头较高时，建议疑有巨大儿或产程无进展的患者行剖宫产术（C级）。由于胎头入盆后改行剖宫产时母亲可能出现严重的合并症，胎头衔接于出口平面或更低而后产程无进展时，建议器械助产（C级）。既往有肩难产史并且发生与之相关的严重母儿合并症者，再次怀孕可行剖宫产终止妊娠，其他肩难产史者可阴道试产（专家共识）。肩难产的处理（图1）分娩时一旦出现肩难产，应尽快呼叫产科医生，条件允许时，需要第三个人帮助行McRoberts法，患者应处截石位，最好在麻醉状态下进行操作（专家共识）。由于这些操作的速度决定了新生儿窒息的危险程度，应该尽可能快地完成（B级）。一定要避免向下或向两侧过度牵拉胎头，也一定要避免腹部加压（C级），也不要使胎头向胎背转动（专家共识）。肩难产的病例应常规检查脐带血气分析。（专家共识）。因为McRoberts法具有简单、有效且并发症少的优点，推荐作为一线治疗方法（C级），有无耻骨上加压均可。结合耻骨上加压后仍失败时，建议继续保持，而不是改行二线方法。通过现有数据无法做出一种方法优于另一种方法的结论（C级）。虽然我们再次提出操作要点，但也应根据操作者的经验进行（专家共识）：如果后肩已嵌顿，应用Wood’s法；如果后肩未嵌顿，使用Jacquemier法。在McRoberts法失败的情况下，每个围产专业人员还应掌握至少两种其他方法（专家共识）。2016CNG