连云港市职工生育保险待遇申报表

连云港市职工生育保险待遇申报表单位名称（盖章）：单位编码：姓名身份证号码生育日期结婚日期生育类别人员类别待遇类别发生地点参保人ABCABCDABCD配偶申报单位经办人：经办人联系电话：年月日经办机构意见：经办人：年月日填写规则（在对应栏内填写相应字母或在相应字母处打“√”）：1、“生育类别”分为：A2个月以内流产、B2-3个月流产、C3-7个月引流产、D7个月以上引产、E单胎顺产、F单胎剖宫产、G多胎顺产、H多胎剖宫产、I长效节育措施；2、“人员类别”分为：A在职女职工、B职工未就业配偶、C失业女职工；3、“待遇类别”分为：A女职工生育待遇、B职工未就业配偶生育待遇、C失业女职工生育待遇、D男职工护理待遇；4、“发生地点”分为：A本市区定点医院、B本市区非定点医院、C转院异地、D申请异地。备注：1、生育保险待遇申报材料一律由单位经办人申报；2、应提供的材料按照连云港市人力资源和社会保障网公布的《连云港市职工生育保险待遇报销提供材料》中申报相应待遇提供；3、本表一式二份。