健康保險財務制度比較

第五講健康保險財務制度比較健康保險財務制度廣義的健康保險財務制度包括兩方面1.財源制度2.支付制度（一）財源方式稅收社會保險費私人保險費病患自費公共支出財務制度相關的措施方案收入方面費基保費分擔比例眷口保費計算支出方面給付範圍部分負擔支付制度表1各國健康照護財源比較國家公共支出%私人保險%其他私人資金%自費%美國4435.15.915荷蘭6315.212.89法國7612.71.310德國7512.61.411日本78517匈牙利76321墨西哥4852Source:OECDHealthData2003,2ndedition財務分擔保險費在政府、雇主及被保險人三個群體中該如何分擔，不但是一個經濟問題，而且是一個政治問題。任何資源的使用者皆有其機會成本，政府所支付的保險費來自一般稅收，此項經費若不是用來補助保險費，則可用於其他政事支出。若用於其他經常性支出，受益對象可能有所差異，然而其整體效果會與醫療支出效果相同。若用於資本性支出，不但支出當年所得水準會提昇，其後數年總體經濟仍將蒙受其利。政府、雇主的最適保險財務分擔比率雇主的保險費補助可能來自企業的盈餘，亦可能來自員工的加薪準備。前者可能是股東（或業主）的紅利，也可能是企業再投資的自有資本，後者則是保留的薪資。一般而言，對企業盈餘課以保險費，會減少企業的經營活力，降低業主的經營興趣，此產業若可在國外尋求更好的經營環境，外移的機會會因而增加。由於沒有理論可以導出政府、雇主的最適分擔比率，國外一般的作法為受雇者自付50%，雇主付50%，自營作業者本身為雇員兼雇主，因而自付100%。先進國家四國其健康保險費用的分擔比率下頁表2中我們列舉了社會保險的先進國家德、法、荷蘭及鄰近的日、韓四國其健康保險費用的分擔比率。從表中我們可以清楚看到除法國之受雇者外，其他三國被保險人的自付比率皆為50%。若我們是創立一個全新的制度，則雇主、受雇者各半、自營作業者百分之百的負擔比率應是我們可以師法的對象，然而全民健保是由現有公、勞、農保逐步擴大至眷屬，再擴及其他民眾而表2先進國家健康保險費用的分擔比率分擔單位國家政府雇主被保險人法國68%32%德國50%50%荷蘭6.251.75日本政府掌管的保險50%50%台灣10%70%20%韓國職場醫療及公務人員保險50%50%作者自製二種付費方式一、醫療服務提供者直接向被保險人收費，再由後者向保險機構申報機構保險費用，稱之為現金償付制（Reimbursement）。二、直接由保險單位付費給醫療院所或其代理組織，此稱為支付制(payment)。就保險行政作業而言，後者只涉及特約醫療院所與保險人間之作業，其行政成本遠低於前者，故大部分國家對醫療費用皆採支付而非現金償付之方式。（二）支付制度支付制度對醫療費用、醫療服務效率、醫療品質、醫療資源之分布以及行政效率皆有很大的影響，好的支付制度不但能控制費用成長於合理之範圍，更可進一步影響醫療服務提供者之服務效率（如選擇較具成本效益之服務類型，或減少不必要的檢驗、手術、用藥、住院等），且透過支付制度可影響醫療資源在城鄉之分布，及儘可能降低影響服務品質之誘因，此外支付制度之設計會影響行政作業，如採論服務量計酬支付，其行政成本高於論人計酬，但兩者審核之重點亦不同，前者著重於醫療服務量及費用之合理性審核，後者則著重醫療品質之確保。ㄧ、支付基準簡介（unitofpayment）支付基準係指健康保險或政府支付費用給醫療院所時使用之支付單位，一般而言支付基準可針對服務項目訂定支付標準，或以住院日、以病例、或以人做為支付單位，茲分述如下：（一）論服務量計酬（FeeForService）依實際提供醫療服務之種類及數量支付費用，可適用在門診及住院診療。採用論服務量計酬為支付基準的國家，如我國及日本在門診及住院診療皆採用。另外在醫師費用的支付方面，大部分國家皆採用論服務量計酬，如美國、加拿大、法國、義大利等，特別是在專科醫師費用之支付方面，如英國一般開業醫師雖已論人計酬，但私立醫院之專科醫師則以論服務量計酬。論服務量計酬基準的優點（二）論日計酬（PerDiem）論日計酬適用於住院費用之支付，源自十八、十九世紀時，醫院以每日固定金額收費的方式來支應膳宿費用，政府亦支付醫院每日固定金額以照護傷兵之士兵及棄兒。論日計酬之費用係依據醫院全年之住院人日數乘上標準的每日平均住院費用，後者常以前一年之資料為基礎，經雙方協商後調整之。住院人日數之估計則依據人口結構之改變、死亡率改變或醫院住院人數變動率估算出來，這種計價法尚可分為全包式與部門分計式，後者只包涵一般食宿與護理，其他如檢驗、治療費用都分開計算，若在開放醫院體制中（如歐洲國家）醫師之診療報酬亦排除於住院費用之外。（三）論病例計酬（PerCase與CasePayment）理論上不同的疾病其診斷與治療方式各異，所消耗的資源自然不同，論病例計酬主要是依病例分類訂定支付標準。病例Case的分類法有很多，如疾病階段（DiseaseStaging）、病人管理分類（PatientManagementCategories）、急性病人生理與慢性病人健康評估指標（AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation,APCHE）、病人疾病嚴重度指標（PatientSeverityIndexAcuity）等，以及診斷關聯群（DiagnosisRelatedGroups,DRGs），其中診斷關聯群自一九八三年起為美國老人與殘障醫療保險（Medicare）採用做為住院病人前瞻性付費制度（ProspectivePaymentSystem,PPS）之支付基準。（四）論人計酬（Capitation）依據被保險人之人數以及其醫療需要（如被保險人的年齡、健康壯況、性別或是標準化死亡比等）事先決定當年度支付之費用，而不考慮被保險人實際醫療利用之制度，稱為預付制度（prepayment）。目前採用者有英國和義大利之開業醫師、美國健康維護組織（HMOs），西德某些疾病基金，亦以論人計酬方式，支付給醫師公會整筆之費用，再由後者支付給醫師。（五）總額預算制或總額支付制（GlobalBudgeting）總額預算係指健康保險機構或政府預先針對某類醫療服務（如醫療服務、門診服務或總體醫療支出）以協商方式訂定年度預算，以涵蓋該部門一年內所提供醫療服務之費用。再以由上而下（topdown）的方式分配費用以確保保險財務平衡的一種制度。由於預知總預算，醫療院所較缺乏誘因以量制價，再加上同儕制約與審核制度之規範，可使醫療服務漸趨於合理。總額預算制度支付之單位可分為兩大類以組織為支付單位，如以醫院或醫院之特殊部門為單位訂定預算。保險機構根據醫院之財務報表，參考醫院之類別、床數、占床率等指標，再考慮該院過去之實際成本，直接訂定總額預算，不考慮支付期間疾病之種類，或醫療費用之消耗細目。支付額度一般只含營運成本與建築設備之折舊，新建築或昂貴儀器之投資，以及研究與教學成本則另行處理。針對服務項目以全包方式訂定預算，如對全體醫師一年之服務量訂定支出總額，但個別醫師費用之分配仍依據申報之服務量決定。支出目標制（expendituretarget）總額支付制度可分別兩種類型：•支出目標制，預先設定醫療服務支付價格及醫療服務利用量可容許之上漲率，當醫療服務利用量低於預先設定之目標時，將會有盈餘，但實際利用量超過目標時，超出部分將打折支付，以適度反映醫療服務變動成本之支出，因此實際支出可能超出原先設定的目標。德國住院部門配合論日計酬採支出目標之做法，加拿大亦有數省採行此方式支付醫師費用。二、支出上限（expenditurecap）預先依據醫療服務成本以及服務量之成長設定健康保險支出之年度預算，醫療服務之支付以相對點數反映各項服務之成本，但每點支付金額（conversionfactor）採回溯性由總預算除以實際之總服務量（以點數計算），當服務量超出原先協議之預算時，每點支付金額將降低，反之則增加。由於固定預算而不固定每點支付金額，故可精確控制預算，如西德的門診就是採用這種作法。而在醫師費部份，加拿大的魁北克省以及德國皆採支出上限制。其餘內容在第三節（六）薪水制（salary）主要應用在支付獨立工作的醫師，或支付醫院受雇醫師之報酬，按固定時間（週、月、年）支付一定報酬，有時可與分紅或工作獎金並存。例如在西德、義大利、英國、法國的公立醫院之醫師皆依此方式支付。表3各國健康照護支付制度比較支付基準分類門診專科醫療住院論量計酬門診、專科醫療、住院中華民國、日、美、加中華民國、日、美、加中華民國、日論人計酬開業醫師HMO英、義、荷、美(HMOs)論日計酬德及美國（私人）薪資醫院受雇醫師英、美、日、義、加、德論病例計酬醫院總額制度支出上限支出目標加、德、(台灣)英、法、日、義、加、德、荷、台灣