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辨证施治概论（北京中医药大学东直门医院胡希恕）按语：这篇文章曾作为学术报告稿在东直门医院院内学术交流，集中反映了胡希恕先生研究《伤寒论》的核心观点和主要成就，曾部分刊载于1980年底4期《北京中医学院学报》。冯世纶老师多次提到胡老对于学术研究的态度非常严谨，发表观点异常慎重，几近严苛，除反复讲授《伤寒论》与《金匮要略》等经典著作外，系统成文发表的东西仅此一篇。对我们了解和研究先生的学术思想弥足珍贵！第一节仲景书取法于《汤液经》辨证施治，是说明中医以药治病的方法，亦常被称为辨证论治，我以为辨证施治更较朴实。本来吗，有是证即用是药，还要引经据典地议论一番，干什么？旧时社会为了写给富贵老爷们看，显得自家儒气，便于售技讨饭，这种可怜像，现在没必要了，因此乃采用辨证施治，作为本著讨论的专题。中医治病，之所以辨证而不辨病，是于它的发展历史分不开的，因为中医发展远在数千年前的古代，当时既没有进步科学的依据，又没有精良器械的利用，故势不可能有如近代西医面向病变的实质和致病的因素，以求疾病的诊断和治疗，而只有凭借人们的自然官能，于患病人体的症状反应，探索治病的方法经验，经实践复实践，不但为促进了四诊的进步、药性的理解和方剂配制的发达，而且对于万变的疾病，亦终于发明了一般的规律反应，并于此一般规律反应的基础上，试验成功了通治一般疾病的种种验方，所谓《伊尹汤液经》即集验方的最早典籍，不过这亦和《神农本草经》、《黄帝内经》一样，本是难以数计的民众，于长期不断的疾病斗争中所取得的丰硕成果，却记在帝王宰相们的功德薄上。《汤液经》见于《汉书·艺文志》，晋皇甫谧于《甲乙经序》谓：“仲景论广汤液为十数卷，用之多验”。可见仲景著作大都取材于《汤液经》，谓为论广者，当不外以其个人的学识经验，或间有博采增益之处，后人以用之多验。《汤液经》又已失传，遂多误为张氏独出心裁的创作，因有“方剂之祖”、“医中之圣”等无稽过誉的推崇。试问：在科学还不发达的古代，只是于变化莫测的疾病证候反映上，探求疾病一般的发展规律和治疗准则，并制定出种种必验的治方，若不是在长久的年代里和众多的人体上，历经千百万次的反复试验、观察，反复实践，又如何可能完成这样百试百验的精确结论？故无论伊尹或张仲景都不会有这样奇绩的发明，而只能是广大劳动群众，在不断的疾病斗争实践中，逐渐积累起来的伟大成果。它有很长的历史发展过程，而决不是，亦不可能是某一个时代，更不要说是某一个人便能把它创造出来。《汤液经》的出世即标志了辨证施治的方法长成，但《汤液经》亦不会出于遥远的商代，更与伊尹拉不上关系，至于张仲景，要不外是《汤液经》的杰出传人，《汤液经》已不可得，赖有仲景书，则辨证施治的规律法则和多种多样的证治验方，幸得流传下来，此又不能不说是仲景功也。仲景书本与《内经》无关，只以仲景序言中有“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》、并《平脉辨证》”的为文，遂使注家大多走向附会《内经》的迷途，影响后来甚大。其实细按其序文，绝非出自一人手笔，历来识者亦多疑是晋人作伪，近世杨绍伊辨之尤精，今择要介绍于下，以代说明。杨绍伊在其所著《伊尹汤液经》中写到：“知者以此篇序文，读其前半，韵虽不高而清，调虽不古而雅，非骈非散，的是建安。天布五行，与省疾问病二段，则笔调句律，节款声响，均属晋音，试以伤寒例中词句，滴血验之，即知其是一家骨肉„„再以文律格之，勤求古训，博采众方，在文法中为浑说，撰用《素问》、《九卷》等五句，在文法中为详举，凡浑说者不详举，详举者不浑说，原文当是：感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，仍勤求古训，博采众方，为《伤寒杂病论》，合十六卷。此本词自足，而体且简，若欲详举，则当云感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并《平脉辨证》为《伤寒杂病论》，合十六卷，不当浑说又后详举也。„„且《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》三书，三阳三阴篇中无一语道及，辨脉平脉之答曰师曰类，又非仲景自作，其《伤寒例》一篇，为叔和之作，篇中已有明文。而《伤寒例》，即首引《阴阳大论》，篇中之语，亦悉出此三书，是三书乃叔和撰用之书，非仲景博采之书也。再以叔和撰次者证之，叔和撰次之篇有《平脉法》一篇，此撰用之书，有平脉辨证一种，此撰用之平脉辨证，即平脉法出处之注脚，平脉法即为出于平脉辨证，则平脉辨证必非仲景所博采。又三阳三阴篇中，叔和撰次之可考，见者，除问曰答曰之辨脉法类，与问曰师曰之平脉法类外，无第三类，此撰用之书，除《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》三书，为撰《伤寒例》之书外，亦唯《胎胪药录》、《平脉辨证》二种，平脉法之问曰师曰类，既为出于平脉辨证，则辨脉法之问曰答曰类，必为出于《胎胪药录》无疑，由是言之，叔和之作伪，实欲自见其所撰用之书，下之二段为自述其渊源所自而已”。仲景书古文古奥，本来难读，向来读者又惑于叔和的伪序，大都戴上了《内经》的带色眼镜，因而不可能更客观地看待仲景书，惟其如此，也就不可能通过仲景书，以阐明辨证施治的方法体系和其精神实质了。中医的辨证施治，是广大劳动群众与疾病斗争实践中总结出来的，而不是什么生而知之的圣人创造出来的，关于这一点，是无人加以否认的吧？惟其是来自于实践，当然必有其客观的形式和真理，形式即以上所说的辨证施治的方法体系，真理即以上所说的辨证施治的精神实质。但此实践的总结，今只有见之于仲景书，则于辨证施治的研究，若舍仲景书，又于何处求之呢？本著即透视仲景书的证治精神，和结合临证的实践而进行深入探讨。第二节论六经与八纲经方辨证主要是六经八纲，经方施治，亦主要是在六经八纲基础上制定治疗的准则，所以对于经方辨证施治的研究，则六经和八纲是首应探讨的核心问题，为便于说明，以下先从八纲谈起。八纲：是指表、里、阴、阳、寒、热、虚、实而言，其实表、里的中间还应有个半表半里，按数来讲本来是九纲，由于言表里，即含有半表半里在内的意思，故习惯常简称之为八纲，今依次述之于下。表、里和半表半里：表指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳，则谓为表，若病邪集中地反应于此体部，即称之为表证。里指机体的极里面，即由食道、胃、小肠、大肠等所组成的消化管道，则谓为里，若病邪集中地反应于此体部，即称之为里证。半表半里指表之内，里之外即胸腹二大腔间，为诸多脏器所在之地，则为半表半里，若病邪集中反应于此体部，即称之为半表半里证。总之，表、里、半表半里三者，为固定的病位反映，或为表，或为里，或为半表半里，虽有时表与里、或与半表半里、或半表半里与里、或表与半表半里、又与里同时出现，但绝不出此三者范围。按以上所谓病位，是指病邪所反映的病位，不是指病变所在的病位，虽病变在里，但病邪集中地反映于表位，中医称之为表证，亦或称之为邪在表、或病在表。反之，虽病变在表，但病邪集中反映于里位，中医即称之为里证，亦或称之为邪在里、或病在里，以下同此，不另说明。阴和阳：阴指阴性证，阳指阳性证。人如患了病，未有不影响机体的机能改变的，尤其首先是代谢机能的改变，而其改变不是较正常为太过，便是较正常为不及，如其太过，则患病机体亦必相应的要有亢进的、发扬的、兴奋的等等这类太过的病征反映出来，即称之为阳证。如其不及，则患病机体，亦必相应的要有衰退的、消沉的、抑制的等等这类不及的病征反映出来，即称之为阴证。故疾病虽极复杂多变，但概言其为证，不为阴，便为阳。寒和热：寒指寒性证，热指热性证，若患病机体反映为寒性的证候者，即称之为寒证。若患病机体反映为热性证候者，即称之为热证。基于以上阴阳的说明，则寒为不及，当亦阴之属，故寒者亦必阴，则热为太过，当亦阳之属，故热者亦必阳。不过寒与热，是一具有特性的阴阳，若泛言阴，则不定必寒，若泛言阳，则不定必热，故病有不寒不热者，但绝无不阴不阳者。虚和实：虚指人虚，实指病实，病还未解，而人的精力已有所不支，机体的反映显示出一派虚衰的形象者，即称之为虚证。病势在进，而人的精力并亦不虚，机体反映显示出一派充实的病证者，即称之为实证。由于以上的说明，可见虚实亦和寒热一样，同属阴阳中的一种特性，不过寒热有常，而虚实无常，寒热有常者，即如上述，寒者必阴，热者必阳，在任何情况下永无变异之谓。但虚实则不然，当其与寒交错互见时，而竞反其阴阳，故谓无常，即如虚而寒者，当然为阴，但虚而热者，反而为阳。实而热者，当然为阳，但实而寒者，反而为阴。以是则所谓阳证，可有或热、或实、或亦热亦实、或不热不实、或热而虚者，则所谓阴证，可有或寒、或虚、或亦虚亦寒、或不寒不虚、或寒而实者，此可以下表明之(见表1)。表1证之阴阳寒热虚实关系阳证阴证种类阳寒热虚实种类阴寒热虚实阳证★阴证☆阳热证★★阴寒证☆☆阳实证★★阴虚证☆☆阳实热证★★★阴虚寒证☆☆☆阳虚热证★★★阴实寒证☆☆☆六经：是指太阳、阳明、少阳的三阳，和太阴、少阴、厥阴的三阴而言，《伤寒论》虽称之为病，其实即是证，而且是来自于八纲，今先就其相互关系说明于下。基于以上八纲的说明，则所谓表、里、半表半里三者，均属病位的反映，则所谓阴、阳、寒、热、虚、实六者，均属病情的反映，不过病情势必反映于病位，而病位亦必因有病情的反映而反映，故无病情则亦无病位，无病位则亦无病情，以是则所谓表、里、半表半里等证，同时都必伴有或阴、或阳、或寒、或热、或虚、或实的为证反映，同理则所谓阴、阳、寒、热、虚、实等证，同时亦都必伴有或表、或里、或半表半里的为证反映，由于寒、热、虚、实从属于阴、阳(如表4)，故无论表、里、或半表半里，均有阴阳二类不同的为证反映，三而二之为六，即病之见于证的六种基本类型，亦即所谓六经者是也，今示其相互关系如下表(表2)。表2病位病情与六经八纲六经病位病情表阳太阳病里阳阳明病半表半里阳少阳病里阴太阴病表阴少阴病半表半里阴厥阴病按：中医的发展原是先针灸而后汤液，以经络名病习惯已久，《伤寒论》沿用以分篇，本不足怪，全书始终贯穿着八纲辨证精神，大旨可见。惜大多注家执定经络名称不放，附会《内经》诸说，故终弄不清辨证施治的规律体系，更谈不到透视其精神实质了。其实六经即是八纲，经络名称本来可废，不过本著是通过仲景书的阐明，为便于读者对照研究，因并存之，《伤寒论》对于六经各有概括的提纲，今照录原文，并略加注语如下：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。注解：太阳病，即表阳证，意是说，太阳病是以脉浮，头项强痛而恶寒等一系列证候为特征的，即是说，无论什么病，若见有脉浮，头项强痛而恶寒者，即可确断为太阳病证，便不会错误的。“阳明之为病，胃家实是也”。注解：阳明病，即里阳证。胃家实，谓病邪充实于胃肠的里面，按之硬满而有抵抗或压痛的意思。大意是说，凡病胃家实者，即可确断为阳明病。“阳明外证云何？答曰：身热汗自出，不恶寒，反恶热也”。注解：胃家实，为阳明病的腹证，此外还有阳明病的外证，可供我们诊断。身热、汗自出、不恶寒、反恶热这一系列证候，即其外证，凡病见此外证者，亦可确断为阳明病。“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。注解：少阳病，即半表半里阳证，意是说，少阳病是以口苦、咽干、目眩等一系列证候为特征的，凡病见此特征者，即可确断为少阳病。“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”。注解：太阴病，即里阴证，意是说，太阴病是以腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛等一系列证候为特征的，凡病见此一系列证候者，即可确断为太阴病。太阴病的腹满为虚满，与阳明病胃家实的实满大异，若误以实满而下之，则必益其虚，将致胸下结硬之变。“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。注解：少阴病，即表阴证，这是对照太阳病说的，意即是说，若前之太阳病，脉见微细，并其人但欲寐者，即可确断为少阴病。“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。注解：厥阴病，即半表半里阴证，大意是说，厥阴病常以消渴、气上撞心、心中痛热、饥而不欲食、食则吐蛔等一系列证候反映出来，凡病见此一系列证候者，即可确断为厥阴病。半表半里证不可下，尤其阴证更当严禁，若不慎而误下之，则必致下利不止之祸。按以上只是说明一下大意，至于详解，均见于分论各章，故此从略。表里相传