各种抢救流程

感染性休克的救护初步评估.感染性休克立即通知医生紧急处理：1、平卧位/低半卧位；2、保暖或物理降温；3、吸氧；4、心电监护；5、建立静脉通路；6、心理安慰。确认有效医嘱并执行：1、补液抗炎；2、药物治疗：激素、血管活性药、强心药；3、维持水电解质及酸碱平衡；4、积极治疗原发病；5、必要时做好术前准备。监测：1、意识；2、体温；3、呼吸、脉搏、血压；4、24小时及每小时尿量；5、皮肤黏膜出血、出汗、皮疹；6、中心静脉压、血气分析。保持舒适：1、保持病室安静、空气清洁；2、口腔和皮肤救护；3、保持营养供给；4、提供心理支持。症状：感染基础；T＞39℃或不升、畏寒、寒战、皮肤湿冷嗜睡、躁动、脉搏细速、脉压减小。过敏性休克的救护初步评估过敏性休克立即通知医生紧急处理：1、切断过敏源，如药物过敏者，停药，更换输液器，保留静脉通路；2、平卧/低半卧位；3、保暖；4、心电监护；5、心理安慰。确认有效医嘱并执行：1、肾上腺素0.5mg，皮下注射；2、吸氧；3、抗过敏药如激素、非那根、葡萄糖酸钙等；4、呼吸兴奋剂应用；5、血管活性药应用；6、纠正酸中毒药物。监测：1、意识；2、呼吸；3、心率、心律、脉搏、血压、心电图；4、尿量；5、皮肤粘膜出血、出汗、皮疹。保持舒适：1、保持病室安静、保持空气清洁；2、口腔和皮肤清洁；3、保持营养供给；4、提供心理支持；5、告之过敏源，并在住院、门诊病历上作出标志。症状|：接触药品、食品或物品后；突然胸闷、气促、面色苍白或紫绀、嗜睡、肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速、血压下降。低血容量性休克的救护低血容量性休克立即通知医生紧急处理：1、低半卧位或平卧位、保暖2、建立静脉通路3、吸氧4、心电监护5、心理安慰确认有效医嘱并执行：1、快速补液，必要时备血、输血2、药物治疗；扩容剂、血管活性药3、维持水电解质及酸碱平衡4、积极处理原发病监测：1、意识、生命体征2、尿量3、皮肤粘膜出血、出汗、皮肤弹性4、CVP保持舒适：同“感染性休克的救护”初步评估症状：面色苍白、表情淡漠口渴、肢体湿冷脉搏细速、脉压减小、血压下降心源性休克的救护初步评估心源性休克立即通知医生紧急处理：1、去枕平卧位2、吸氧3、保暖4、迅速建立静脉通路5、心电监护6、心理安慰确认有效医嘱并执行：1、血管活性药2、强心药3、糖皮质激素4、维持水电解质及酸碱平衡5、病因处理监测：1、生命体征2、意识、神志、面色3、颈静脉及末梢循环4、尿量5、中心静脉压6、血气分析保持舒适：1、避免过多搬动2、休息、减少干扰3、原发病的治疗症状：焦虑、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速尿量＜30ml/h收缩压80mmHg,脉压差20mmHg呼吸急促，有原发心脏病史输液反应的救护发热反应的救护初步评估发热反应立即通知医生紧急处理：1、立即停止输液2、保留剩余液体和输液器3、保持有效静脉通畅4、寒战时保暖5、心理安慰确认有效医嘱并执行：1、抗过敏药物或激素2、降温3、对症处理监测：1、生命体征2、发冷、寒战、发热、恶心、呕吐，头痛等伴随症状症状：在输液过程中出现发冷、寒战、发热，T＞38℃恶心、呕吐、头痛、脉速急性肺水肿的救护初步评估急性肺水肿立即通知医生紧急处理：1、立即停止输液，保留静脉通路2、端坐呼吸，双腿下垂3、高流量吸氧，酒精湿化4、心电监护5、必要时四肢轮扎6、心理安慰确认有效医嘱并执行：1、镇静剂2、扩血管药‘3、强心利尿4、平喘及减低肺泡表面张力5、激素监测：1、生命体征2、痰的颜色、性质及量3、输液量及速度4、血氧饱和度5、肺部体征6、心脏体征7、尿量症状：在输液过程中出现突发胸闷、呼吸急促、端坐呼吸、发绀、咳嗽、咳痰、咳泡沫样血痰、面色苍白、大汗淋漓心前区压迫感或疼痛肺部广布湿罗音，心率快、心律不齐空气栓塞的救护初步评估空气栓塞立即通知医生紧急处理：1、关闭输液、输血通路2、左侧卧位、头低足高位、快速叩背3、立即回抽，并检查输液管道是否处于密闭状态4、吸氧5、心电监护6、心理安慰确认有效医嘱并执行：1、用激素2、用气管解痉剂3、镇静剂4、对症处理监测：1、生命体征2、血氧饱和度3、肺部呼吸音4、心脏听诊5、面色、胸闷、气促、出汗等症状：输液、输血时胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重紫绀听诊心前区可闻及一个响亮的、持续的水泡声心脏骤停的救护初步评估心脏骤停立即通知医生紧急处理：1、立即心前区扣击2、心脏胸外按压3、开放气道、人工气道、供氧4、酌情直流电除颤5、心电监护6、建立静脉通道7、床边特护确认有效医嘱并执行：1、抢救药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺、激素2、配合完成电击除颤3、积极治疗原发病，防治并发症4、备临时起搏器5、采用低温疗法，强化头部降温监测：、1、心率、心律、心电图2、血压、脉搏、呼吸、体温3、意识、瞳孔、面色4、尿量5、血气分析6、中心静脉压7、末梢循环保持舒适：1、保持病室安静，减少探视2、保持大便通畅，勿用力排便3、少量多餐，忌饱餐4、提供心理支持，重视病人的主观感受症状：突然意识丧失或伴有抽搐叹息样呼吸，呼吸停止大动脉搏动消失，血压测不到瞳孔散大，紫绀明显听诊心音消失心电图：室扑、室颤、心脏停搏；心电机械分离，无脉搏的室速高钾血症的救护初步评估高钾血症立即通知医生紧急处理：1、立即停用：钾制剂（静脉、口服）保钾利尿剂库存血含钾食物2、建立静脉通道3、心电监护确认有效医嘱并执行：1、10%葡萄糖酸钙2、5%碳酸氢钠3、25%-50%葡萄糖溶液4、胰岛素5、做好透析治疗的准备6、纠正酸碱失衡监测：1、生命体征2、心电图3、肌力4、肾功能5、血电解质6、血气分析7、尿量症状：血清钾5.5mmol/L上行性肌肉乏力心电图：T波高尖、P波消失严重时心脏停搏低钾血症的救护初步评估低钾血症立即通知医生紧急处理：1、口服补钾2、建立静脉通道3、心电监护确认有效医嘱并执行：1、静脉补钾（快速补钾时，需监测心电图的变化）2、需利尿者改用保钾利尿剂3、纠正酸碱平衡4、鼓励摄入含钾丰富的食物5、积极治疗原发病，防治并发病监测：1、生命体征及意识2、心电图3、感知觉，尤其是腹胀、肌力情况4、血电解质，尤其是血钾5、血气分析6、饮食情况7、尿量症状：血清钾3.5mmol/L全身软弱乏力，甚至出现软瘫或呼吸肌麻痹烦躁、嗜睡食欲不振、恶心、呕吐、腹胀心电图：T波低平倒置、ＳＴ段下降急性左心衰竭的救护初步评估急性左心衰竭立即通知医生紧急处理：1、端坐位休息，下肢下垂2、高流量吸氧、酒精湿化3、迅速建立静脉通道4、抢救器械及药品5、心电监护6、必要时止血带轮扎四肢7、安抚患者确认有效医嘱并执行：1、镇静药2、利尿药3、正性肌力药4、激素5、合理安排输液量，控制输液速度监测：1、血压、呼吸2、心率、心律3、进出量4、肺部罗音5、面色、皮温6、痰色、痰量7、心理状态8、药物的作用和副作用保持舒适：1、稳定情绪，安静休息2、保暖3、避免用力排便4、限制钠盐摄入5、环境安静6、保证安全症状：突然严重呼吸困难，端坐卧位，呼吸频率30~40次/分，伴咳粉红色泡沫样痰血压下降，脉搏细速面色苍白或紫绀，四肢湿冷双肺布满湿罗音导管介入术后伤口处血的救护初步评估导管介入术后伤口出血立即通知医生紧急处理：1.平卧位休息；2.术肢平直制动；3.穿刺点上方指压迫15-30分钟；4.建立静脉通道；5.安慰患者。确认有效医嘱并执行：1.协助重新缝扎固定鞘管；2.药物治疗；停用抗凝药物；必要时鱼精蛋白对抗肝素治疗；及时补液；3.出血停止后继续弹性绷带包扎，沙袋加压。监测：1.生命体征；2.局部血肿；3.局部淤斑；4.伤口敷料渗血情况；5.有关伴随症状；6.足背动脉搏动。保持舒适：1.保持伤口敷料干燥；2.沙袋加压位置正确，固定良好；3.保持合适的肢体卧位；4.心理支持；5.保证安全。症状：导管介入术后：局部伤口疼痛，渗血，肿胀；血压下降，心率，呼吸增快。消化性溃疡伴大出血的救护初步评估溃疡病伴消化道大出血立即通知医生紧急处理：1.平卧，头偏向一侧；2.迅速建立有效的静脉通道；3.吸氧，心电监护；4.立即配血；5.禁食；6.心理安慰。确认有效医嘱并执行：1.使用制酸，止血药；2.输血；3.补充足够的液体；4.必要时做好内镜下止血或手术前准备。监测：1.意识及生命体征；2.呕血，黑便的量，性质；3.肠鸣音及其它腹部体征；4.出入液量；5.血红蛋白，肌酐，尿素氮。保持舒适：1.口腔救护；2.保持呼吸道通畅；3.及时清除污物；4.饮食指导。症状：消化性溃疡患者；面色苍白，皮肤湿冷；心率加快，血压下降；呕血，黑便，头昏，心悸，乏力，口渴，腹痛腹胀，肠鸣音亢进。肝硬化门脉高压致消化道大出血的救护初步评估食管、胃底静脉曲张破裂出血立即通知医生紧急处理：1.平卧，头偏向一侧；2.迅速建立有效的静脉通道；3.吸氧；4.立即配血；5.备好三腔二囊管；6.心理安慰。确认有效医嘱并执行：1.补充足够的液体；2.药物治疗；降低门静脉压力药物制酸剂止血药；3.输血；4.协助医生插三腔二囊管；5.必要时做好内镜治疗及手术前准备。监测：1意识及生命体征；2.呕血，黑便的量，性质；3.胃管内引流液颜色，性质，量；4.肠鸣音及腹部情况；5.意识，精神状态；6.出入液量；7.血红蛋白，肌酐，尿素氮；8.三腔二囊管是否有效牵引；9.药物的作用以及副作用。保持舒适：1.皮肤救护；2.口腔救护；3.保持呼吸道通畅；4.及时清除污物；5.保证三腔二囊管的有效牵引和良好固定；6.心理支持。症状：面色苍白，皮肤湿冷；心率加快，血压下降；呕血，黑便，头昏，心悸，乏力，口渴，腹痛腹胀，肠鸣音亢进。内分泌糖尿病酮症酸中毒的救护初步评估糖尿病酮症酸中毒立即通知医生紧急处理：1.绝对卧床休息；2.建立静脉通道；3.立即监测血糖，血酮；4.吸氧，心电监护；5.如患者清醒可鼓励饮水；6.心理安慰；7.神志清醒着，加强保护措施。确认有效医嘱并执行：1.正确补液：常有生理盐水，补液总量按体重的10％估计，血糖降至13.9mmol/l可改输5％葡萄糖+胰岛素；有低血压或休克可输胶体溶液；2.药物治疗：胰岛素；纠正电解质及酸碱平衡；3.处理诱发病及防治并发症。监测：1.神志；2.瞳孔大小及反应；3.生命体征；4.口腔气味；5.出入量；6.血糖，血酮体，血气；7.皮肤状况。症状：皮肤失水，干燥；呼吸深快，脉搏细速，血压下降；血糖：16.7-33.3mmol/l,血酮体显著升高，血PH降低，二氧化碳结合力降低；厌食，恶心，呕吐，口渴，口腔有烂苹果味，多尿，昏睡等；有糖尿病史，常有感染，胰岛素治疗中断等病史。保持舒适：1.病室清洁，安静，减少探视；2.预防感染等并发症；3.完善口腔和皮肤救护；4.提供心理支持和健康宣教，严格饮食管理。糖尿病高渗性昏迷的救护初步评估糖尿病高渗性昏迷立即通知医生紧急处理：1.建立静脉通道；2.吸氧，心电监护；3.床旁加护栏；4.家庭陪护。确认有效医嘱并执行：1.输液：先用等渗氯化钠，然后根据血钠及血浆渗透压选用0.45％氯化钠；已出现休克者宜首先输注生理盐水或胶体溶液；2.胰岛素的应用；3.纠正电解质及酸碱平衡；4.处理诱发病及防治并发症。监测：1..神志；2.瞳孔大小及反应；3.生命体征；4.出入量；5.血糖，血浆渗透压，血电解质；6.皮肤状况。症状：皮肤失水；呼吸加快，脉搏细速，血压下降；血糖：高于33.3mmol/l,血浆渗透压大于350mmol/l；血钠正常或显著增高，可达155mmol/l；病人有嗜睡，幻觉，震颤，抽搐等症状；有感染，呕吐，腹泻等病史。保持舒适：同“糖尿病酮症酸中毒的救护”。张力性气胸的救护初步评估张力性气胸立即通知医生紧急处理：1.半卧位，吸氧；2.协助医生排气减压；3.完成胸腔闭式引流的连接及负压吸引；4.建立静脉通道；5.心理安慰。确认有效医嘱并执行：1.补液，抗炎治疗，维持酸碱平衡；2.对因处