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一、胸膜腔穿刺术1.穿刺前准备：1）术者准备：皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药、胸穿包、注射器、标本试管。另须准备较大容量的容器盛放积液。2）向病人解释穿刺目的，对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0．03g以镇静镇痛。3）准备消毒器械及穿刺包。4)操作者穿戴工作服、帽子、口罩，并洗手。2．体位：胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位。胸膜腔穿刺抽液体可取反向骑跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。病情不允许久坐者，可取仰卧高坡位，病侧稍向前，患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。3．穿刺点选择：胸腔抽气应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取锁骨中线第2肋间，也可选第三肋间。（此处自肋间隙中点进针）。胸腔抽液应选择叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位，一般常取肩胛下角线第7～9肋间，腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间，腋前线第5肋间，必要时结合X线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志。4．常规消毒，以穿刺点为中心，直径15cm,戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。5．检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及破损。6．2％利多卡因局部逐层浸润麻醉(注意穿刺点应选在下一肋骨的上缘)，先在皮肤上做一皮丘,然后行皮下组织浸润,边进针边回抽,最后至壁层胸膜。当进入壁层胸膜,可觉突空感，麻醉针管即可吸到胸液。然后拔针。7．用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气。8．左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当有突破感时停止。9．接上注射器后，再松开止血钳(此时助手用止血钳固定穿刺针防止针摆动及刺入肺脏)。10．注射器抽满后再次用血管钳夹闭胶管才能取下注射器。11．将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中。12．抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布．稍用力压迫片刻，用胶布固定。13．将抽出液送化验、记量。14．术后嘱病人静卧。告诉病人有不适立即通知工作人员。15．整理物品。16.操作中注意事项：1）密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。2）一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液或抽气，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。3）严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。4)抽气超4000ml未尽时应考虑为交通性气胸，做闭合式排气5)应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。7）术后测血压、脉搏。应严密观察有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症，并作相应处理。均应接受胸部X线检查《胸膜腔穿刺术》操作考核评分表二、腹膜腔穿刺术1.穿刺前准备：1）向患者说明穿刺目的，消除顾虑。交代可能出现的意外情况。签署穿刺同意书。2）测量患者血压、脉搏、腹围及检查患者腹部体征，以便观察术后病情变化。3）嘱患者排空膀胱，以防穿刺时损伤。4）必要时，应该作B超定位。5）术者应认真体检和备齐穿刺物品。准备皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药及无菌腹腔穿刺包1套，皮尺，50ml或20ml无菌注射器1付和7号～9号注射针头1只，清洁玻璃试管3～4只。6)操作者穿戴工作服、帽子、口罩，并洗手。2．体位：患者可取半卧位、平卧位，腹水量少的可以取侧卧位（左侧卧位居多）。。3.穿刺点：1）左下腹脐与髂前上棘连线中、外1／3交点，此处不易损伤腹壁动脉，最为常用；2）脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；3）侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺。必要时B超引导下穿刺。4．常规消毒，以穿刺点为中心，直径15cm,戴无菌手套，铺消毒洞巾。5.2％利多卡因逐层麻醉，先在皮肤上做一皮丘,然后行皮下组织浸润,边进针边回抽,最后至壁层腹膜。当进入壁层腹膜,可觉突空感，麻醉针管即可吸到胸液。然后拔针。6．查穿刺针是否通畅后，左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉点逐层刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时停止，示针尖已穿过壁层腹膜（一般仅1.5～2.0cm），即可抽取腹水，并留样送检。7．50ml注射器抽液或引流腹腔积液，同时记量。8．术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，压迫数分钟，再用胶布固定(诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针头进行穿刺抽液)。9．必要时，将抽出的腹腔积液送检验。10．询问病人有何不适，测血压、脉搏，安置好病人。11．整理物品。12.注意事项：1）术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。2）放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。3）放液不宜过快、过多，首次不超过1000-2000ml，以后每次不超过3000-4000ml，以免膈下移，影响呼吸和循环；肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，并要输入白蛋白以缓解。4）见肉眼血性腹水时，仅留取标本送检，不宜放液。5）如需在腹膜腔积液中找肿瘤细胞，则尽可能多收集一些，一般最好在100ml以上。6）对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另手协助下，稍向一旁移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。9）放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。三、腰椎穿刺术1．穿刺前准备：1）常规消毒治疗盘、无菌腰椎穿刺包、无菌手套、按需要准备无菌试管数个。2）向病人说明穿刺目的及注意事项。3）操作者穿戴工作服、帽子、口罩，并洗手。4）准备消毒器械及穿刺包。2．体位：协助病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝，紧贴腹部，使躯干弯曲呈弓形，脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。3.确定穿刺点:通常以髂后上嵴连线与后正中线的交点处为穿刺点（相当于第3～4腰椎棘突间隙），也可在上一或下一腰椎间隙进行。4．常规消毒皮肤后，以穿刺点为中心，直径15cm,戴无菌手套，盖消毒洞巾。5．检查器械，注意穿刺针是否通畅，针芯是否配套。6．用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉,先在皮肤上做一皮丘,然后行皮下组织浸润,边进针边回抽。7．左手固定局部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍倾向头部的方向缓慢刺入，当感觉两次突破感后可将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。成人一般进针深度约4～6cm，儿童约2～4cm。8．嘱病人双腿慢慢伸直后，接测压管测压，正常侧卧位脑脊液压力为80-180mmH2O。9．撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检(如需作培养，则用无菌培养管留标本)。10．术毕，插入针芯后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。11．嘱病人保持去枕平卧体位4-6小时并严密观察病人。12.注意事项：1）穿刺后使病人去枕平卧4～6小时,颅压高者平卧12～24小时,继续观察病人情况及有无头痛、恶心及腰痛等反应。2）防止低颅压头痛，主要因穿刺针过粗、过早起床或脑脊液自穿刺孔处外漏所致。一旦发生，病人应平卧，多饮水，或静脉点滴生理盐水500～1000ml，或加垂体后叶素，以促进脑脊液分泌。3）颅压增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免脑脊液动力学的突然改变，使颅腔与脊髓腔之间的压力不平衡，导致脑疝形成。4）穿刺部位有化脓感染，禁止穿刺，以免引发蛛网膜下腔感染。5）鞘内注射药物，需放出等量脑脊液，药物要以生理盐水衡释，注射应极缓慢。6）穿刺过程中如出现脑疝症状时（如瞳孔不等大、意识不清、呼吸异常等），应立即停止放液，并向椎管内注入生理盐水（10～12ml），同时静滴20%甘露醇针250ml。7）有躁动不安、不能合作者，可在镇静剂或基础麻醉下进行，需有专人辅助。《腰椎穿刺术》操作考核评分表四、骨髓穿刺术1.穿刺前准备：1）常规消毒治疗盘、无菌骨髓穿刺包、无菌手套、2%利多卡因、载玻片6～8张、推玻片1张。2）向病人说明穿刺目的及注意事项。3）操作者穿戴工作服、帽子、口罩，并洗手。4）准备消毒器械及穿刺包。2．体位：胸骨或髂前上棘穿刺时，病人取仰卧位。棘突穿刺时取坐位或侧卧位。髂后上棘穿刺时应取俯卧位。3．穿刺部位：1）髂前上棘穿刺点；2）髂后上棘穿刺点；3）胸骨穿刺点；4）腰椎棘突穿刺点。4.常规消毒局部皮肤，以穿刺点为中心，直径15cm,术者带无菌手套。铺无菌洞巾，5．用2％利多卡因麻醉：先在皮肤上做一皮丘,然后行皮下组织浸润骨膜多点麻醉。6．将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1.0cm、髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30－40度角），当针尖接触骨质后则将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨质时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。7．拔出针芯，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1-0.2ml为宜。如作骨髓液细菌培养，需在留取骨髓液计数和涂片制标本后，再抽取1-2ml。8．将抽取的骨髓液滴于载玻片上，立即作有核细胞计数及涂片数张备作形态学及细胞化学染色检查。第7/9页9．如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽，此时，应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。10．抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压1-2min，再用胶布将纱布加压固定。11.注意事项：1）术前应做出凝血时间检查，有出血倾向病人，操作时宜特别注意，血友病患者禁忌穿刺。2）严格执行无菌操作，以免发生骨髓炎。3）注射器和穿刺针必须干燥，以免发生溶血。4）吸出骨髓液应立即涂片，以免发生凝固。5）骨髓液取量不应过多（除作细菌培养外），否则会使骨髓液稀释而影响结果的判断。6）穿刺时应注意观察病人面色、脉搏、血压，如发现病人精神紧张、大汗淋漓、脉搏快等休克症状时，应立即报告医生，并停穿刺，协助处理。7）穿刺后注意局部有无出血，一般静卧2～4小时，无任何变化可照常活动8）穿刺针头进入骨质后避免摆过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。《骨髓穿刺术》操作考核评分表心肺复苏