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恩施市妇幼保健院1人工流产术常见并发症及处理邓玉萍(湖北省恩施市妇幼保健院)人工流产术是用人工方法终止妊娠的手术，包括人工流产吸宫术及人工流产钳刮术。前者适用于孕10周以内者，后者适用于孕10周以上至孕满14周者。主要讲术中常见并发症、术后近期并发症及术后远期并发症。术中常见并发症及处理1.人工流产术时出血：人工流产术时出血量一般不超过100ml。凡早期妊娠人工流产吸宫术，出血量≥200ml，人工流产钳刮术出血量≥300ml者，称人工流产出血，即视为人工流产术时出血并发症。发生人工流产出血时，首先应找出出血原因，及时有效地对症处理，若宫腔内容物未完全排出，应迅速清除宫腔内容物，同时注射缩宫素，促进子宫收缩。如官腔内容物已清除，应立即停止吸宫或刮宫，注射缩宫素，必要时可静滴，同时给予米索前列醇片含化，或纳肛。如系子宫穿孑L损伤所致出血，应按子宫穿孔治疗。出血量多者还应补充液体，必要时输血。术后常规应用抗生素预防感染。2.漏吸漏刮与吸空：漏吸漏刮是指宫内妊娠未吸刮出胚胎组织，而妊娠继续发展者；吸空是指非孕子宫误认为妊娠子宫，行人工流产吸刮术者。如吸出胚胎组织很少，子宫过度屈曲者，应请有经验的医师操作，如果刮出物见不到绒毛时，应将吸出物送病理检查，必要时重复查HCG及彩超检查，排除宫外孕。发现漏吸漏刮后，如子宫不超过12周妊娠，可再行人工流产术，如超过12周妊娠应入院引产。再次行人工流产术者，应给予抗生素预防感染。畸形子宫妊娠者，可根据畸形的情况决定再次手术方式。对停经时间短者，宜行HCG及彩超检查，确诊为宫内妊娠时再行人工流产术。彩超检查还有助于排除子宫畸形、子宫肌瘤或子宫肥大症等。彩超证明官内妊娠者一般不会发生吸空。3.子宫穿孔：子宫穿孑L是人工流产术中最危险的并发症之一。子宫穿孔是在手术中器械穿出子宫所造成，除了可能会造成大出血之外，还可能会引起内脏损伤。子宫穿孔多发生于子宫峡部、角部及底部。一旦发生子宫穿孑L，应立即停止手术，根据具体情况，临床表现进行处理。(1)保守治疗：①单纯探针穿孔尚未进行吸宫操作者，应住院给予抗生素治疗，7～10日后再行手术。②单纯穿孑L：无钳夹也无吸宫，穿孔较小，宫腔内容物已清除干净，无内出血征象者，住院观察，应用抗生素及宫缩剂治疗。③穿孑L较小但妊娠物尚未完全清除者可请技术熟练的医师避开穿孔部位，用吸管清除内容物，吸宫前应用宫缩剂，术后住院严密观察，并给予宫缩剂及抗生素治疗。(2)手术治疗：根据穿孑L情况，有无生育要求，或单纯缝合子宫破口，或开腹剖宫清除官腔内容物后缝合子宫破口或缝合破口结扎双侧输卵管或行次全子宫或全子宫切除术。剖腹探查的同时，必须详细检查有无其他脏器损伤。如有损伤，根据具体情况进行必要的处理。凡子宫穿孑L者，术前术后均应给予抗生素、宫缩剂及全身治疗。4.人工流产综合征：也称心脑综合征。是指在施行人工流产手术时，受术者突然出现心动过缓、心律失常、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷等一系列症状，严重者可出现昏厥和抽搐，甚至心搏骤恩施市妇幼保健院2停。首先消除受术者精神紧张，必要时口服巴比妥类药物或术前肌注阿托品0．5mg。术中一旦发生人工流产综合征，应立即停止手术操作，如术时半卧位改为侧卧位，立即肌肉注射或静脉注射阿托品0．5～1mg，或加入5o葡萄糖50～100ml内静脉推注。如此处理绝大多数患者很快好转。如受术者人工流产手术尚未完成，待情况好转后再妥善处理。5.子宫颈裂伤：流产手术时必须用器械固定子宫颈，多少会造成子宫颈的损伤，通常不需特别处理，但百分之一的机会可能会造成子宫颈严重的撕裂伤而必须修补。有时候宫颈的损伤会导致子宫颈闭锁不全，是习惯性流产的原因之一。宫颈裂伤可发生在宫颈阴道部或累及子宫下段。子宫颈内口裂伤主要在于预防，如扩张宫颈不用暴力，不跳号而按顺序号递增，扩张困难的子宫颈应使用局部麻醉剂；钳刮术时宫颈扩张应充分，将胎儿骨骼钳碎等等。可见的官颈裂伤(2cm)应用肠线或可吸收线缝合；波及子宫下段者宜经腹、经阴联合处理。6.羊水栓塞：较少见，人工流产钳刮术和中孕流引产术均可发生。在钳刮术时，常发生于人工破膜后数分钟内。羊水栓塞后的严重程度取决于羊水量及羊水成分性质，早孕时羊水量少，所含细胞、毳毛、胎脂、胎粪等较少，故发生羊水栓塞后的症状及严重程度远轻于晚期妊娠。一旦发生羊水栓塞症状，应立即停止手术，正压吸氧；静脉注射阿托品0．5～1．0mg，必要时15～30rain重复给药，以抑制平滑肌痉挛及腺体分泌，阻断迷走神经兴奋，解除血管痉挛，改善微循环，兴奋呼吸中枢；氨茶碱0．25g，用25葡萄糖20m1稀释后静注，必要时2～4h重复一次，以解除肺血管痉挛，舒张支气管平滑肌；静注地塞米松5～10mg，以对抗过敏反应；罂粟碱3O～60mg，用1O或5O葡萄糖20～4Oml稀释，静脉缓注，也可解除平滑肌张力，使心、肺、脑血管扩张，与阿托品合用，效果更为显著。妊娠处理待病情好转后进行。7.内脏损伤：少见。有的发生于子宫穿孑L后，如吸管或卵圆钳吸夹住大网膜或肠管，尤其吸住肠管致破裂未被怀疑或发现者，可发生感染性休克，严重者抢救无效而死亡。一旦怀疑或证实内脏损伤，应立即停止手术，严密观察病人腹痛、脉搏、血压及内脏出血等情况。已证实或怀疑内脏损伤，或观察病情恶化时应立即剖腹。探查子宫破口，如流产未完成者则在剖腹监视下完成人工流产手术。重点是检查大网膜、肠管及肠系膜，即便是找到一处肠破损，也不能忽略全肠道检查。检查大网膜时应注意有无血管损伤出血，术后应用抗生素预防感染及给予子宫收缩剂减少子宫出血。8．麻醉并发症：施行无痛人工流产术时通常采用静脉麻醉，有极少数会造成吸人性肺炎或死亡。术前必须要严格查体，严格禁饮食，防止其发生。术后近期并发症及处理1.人工流产不全：指人工流产术后，阴道流血不止，或多或少，排出物或刮出物为胚胎或其附属物。人工流产后伴出血多或大出血，应立即刮宫，必要时输血输液，术后给予抗生素和宫缩剂。流血多伴感染者，先将大块残留组织夹出，应用抗生素控制感染后再行刮宫。如流血不多，先用2～3日抗生素后再刮宫，刮出物送病理检查。2．官腔积血：流产后血液蓄积于官腔内，探针探官腔有血液流出，即可诊断，同时又达到了治疗目的。为防止再发生，宫口较紧者予以扩张至6号，宫缩剂促进子宫收缩，尤其对流产时孕周较大者或流产时出血较多者，术毕即可给予缩宫素1OU肌注，同时抗生素预防感染。3.血腹：官腔内血液可逆行至盆腔而形成血腹。一般血腹出血量不多，可观察待其自然吸收消失。为避免血腹发生，首先应使宫颈口扩张充分，吸宫时负压不宜过大；尽量缩短吸宫时间；术毕选择性应用宫缩剂。血腹发生可给予抗生素预防感染。恩施市妇幼保健院34.感染：感染是指人工流产术后2周内，由于致病菌的感染而发生的生殖器炎症，多为子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎，严重者发生败血症、感染性休克。处理：应给予有效广谱抗生素、休息及支持疗法。病情较严重者应静脉给药，有条件及必要时根据细菌培养加药敏试验选用抗生素。5．宫颈管或宫腔粘连：对宫颈内口粘连或内口瘢痕狭窄者，可用探针探宫腔或扩张宫颈，有陈旧性血液流出时即可明确诊断，同时又达到了治疗目的。需注意官腔扩张至7～8号，或用碘伏纱布填塞宫颈内口48h后取出。对宫腔粘连者，有条件者施行宫腔镜诊断与治疗最为理想。通常用探针或宫颈扩张器伸入官腔后，左右摆动，能分离其膜状及纤维素粘连，分离后置人宫内节育器，以防再次粘连。如患者有再次妊娠计划，可在放置节育器3～6个月取出，同时给予雌、孕激素周期治疗2～3个周期，促使子宫内膜生长，防止再次粘连。宫腔粘连分离后，均需使用抗生素预防治疗。术后远期并发症及处理1.慢性盆腔炎：物理治疗、中药活血化瘀能改善症状。若形成脓肿或输卵管囊肿者应手术治疗。2．子宫内膜异位症：先给予药物保守治疗，必要时手术。3.子宫后倾：术后取侧卧位，适当运动，服用中药活血化瘀，必要时手术矫正子宫为前位。4.继发性不孕：关键在于预防人流并发症。5．月经不调：多可自然恢复，少数不能恢复者，明确病因后对症处理。6．对再次妊娠或分娩的影响：早产率及晚期流产率均增高；围产期胎儿死亡率增高；产前产后出血率增高；对新生儿溶血症有影响。综上所述，通过对人工流产手术并发症的讨论，可以看出，避免其发生，关键在避孕，避免或减少流产，人流术只能作为避孕失败的补救措施。作为人流的施术者，应不断提高自身的理论知识和拥有过硬的技术水平。提问思考：1.人流综合症的处理