科室:检查时间:检查人:检查内容检查方法检查情况合法执业科室人员相关资格证书及执业证书齐全对照科室值班表,查看相关人员执业资格证书熟悉13项医疗核心制度:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度。抽查2名医师2名护士知晓情况首诊负责制:熟悉涉及多科室的首诊负责,及转科、转院流程抽查1名医师1名护士知晓情况会诊制度抽查1名医师对会诊医师资质、会诊流程及时限要求的知晓情况疑难病例讨论制度查看疑难病例讨论记录死亡病例讨论制度查看死亡病例讨论记录查对制度抽查1名医师1名护士对临床科室查对内容的知晓情况交接班制度查看《科室医师交接班登记本》患者安全目标熟悉10项患者安全目标内容及主要措施抽查1名医师1名护士知晓情况医疗质量检查标准医疗核心制度落实情况科室:检查时间:检查人:检查内容检查方法检查情况医疗质量检查标准熟悉危急值临床处理流程抽查1名医师1名护士知晓情况危急值报告记录查看临床危急值登记表危急值处理在病历中反映对照危急值登记抽查2份病历查看处理情况记录手术部位标识制度医疗安全不良事件上报制度熟悉医疗安全不良事件上报内容及流程,有记录抽查1名医师1名护士知晓情况;查看科室医疗安全不良事件上报记录有科室质量与安全管理制度、工作计划、质量与安全管理小组成员名单、科室质量与安全管理指标查看资料科室质量与安全管理小组按时开展活动并有记录查看活动记录对住院超过30天病例、重返重症监护室病例、非计划再手术病例、并发症病例有记录、分析原因、整改措施查看记录科室质量与安全管理小组每月召开会议,讨论分析科室医疗质量与安全指标完成情况、负性事件、投诉纠纷等的防范整改措施查看记录危急值管理制度科室质量与安全管理小组活动情况科室:检查时间:检查人:检查内容检查方法检查情况医疗质量检查标准有科室“三基三严”制度查看制度科室定期开展培训、考核查看资料及记录;提问1名医师心肺复苏、过敏性休克等的抢救流程住院医师规范化培训人员、培训内容、考核资料查看资料医疗技术分级目录及授权查看资料手术分级目录及授权查看资料临床路径及单病种管理临床路径及单病种质量控制资料完整查看资料三级医师查制度:一周完善三级医师查房;入院48小时内应有副主任及以上职称医师查房记录并签名;上级医师查房记录能体现上级医师对病情的分析、评估及对诊疗方案的指导意见术前讨论制度:三级及以上手术应进行术前讨论,讨论记录内容符合要求。诊疗符合规范:诊断及时准确,治疗及检查适宜,对病情、辅助检查结果、治疗效果、治疗方案调整等有分析评估患者病情评估:入院48小时内有上级医师病情评估记录;术前、出院前、病情变化有分析评抽查3份运行病历(原则上住院天数超过7天,手术科室选择术后病历)“三基三严”培训与考核医疗技术管理病历质量科室:检查时间:检查人:检查内容检查方法检查情况医疗质量检查标准抗菌药物临床应用:抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》,使用指征、选药指征、用法用量、用药效果、调整用药等病历中有记录说明书写符合时限要求:入院记录在患者入院后24小时内完成;首次病程录在患者入院后8小时内完成;手术记录在手术后24小时内完成;抢救记录在抢救结束后6小时内完成;转科记录在转科后24小时内完成知情告知:手术、麻醉、特殊检查及治疗、输血、使用高值耗材/贵重药物/自费药物、大量使用激素、放化疗、入院、治疗方案调整、出院前应向患者告知并签署知情同意书随访及健康指导:出院前谈话记录、出院记录、出院证明书有向患者告知出院后随访及健康指导记录科室有诊疗规范及指南查看诊疗规范/指南目录及手册每月至少组织一次业务学习并有记录查看记录及学习资料应急管理熟悉常见急症抢救流程查看文件;抽查2名医师常见急症抢救流程科室管理及科研教学科务公开本;科室计划;“三重一大”学习记录;好人好事、锦旗、表扬信等登记;科室带教人员名单、教学计划及制度、教案及课件;科室小讲课登记本;进修、实习生、研究生学习记录;科室人员发表的SCI论文及核心期刊论文登记及复印件、省部级及以上获奖证书复印查看资料抽查3份运行病历(原则上住院天数超过7天,手术科室选择术后病历)病历质量诊疗规范及业务学习