人工流产常见并发症及处理原则

人工流产常见并发症及处理原则中山大学附属第一医院妇产科游泽山中国人工流产现状一、数量大•人工流产是避孕失败的补救措施。据世界卫生组织统计，每年全球人工流产４８００万人次，•而我国每年约行１３００万人次人工流产术。有报道指出，在人工终止妊娠中约９０%为终止早期妊娠，•因此人工流产所引发的并发症也有所增加。二、年轻化•20～29岁北京66％1，上海62％2–未生育:北京56.1%3•未婚人工流产率有不断增高的趋势：–2001年上海未婚妇女的人工流产率上升至57.7‰41三、重复率高•北京55.2%，上海44.1%1•≤25岁人流女性重复流产率32.4%-34.9%2,3这已经是第3次了人工流产“黄金周”门诊这是第几次了？1四、高危化•1996年，北京10家大医院调查（8846例）1–高危人工流产率14.54%–首位高危因素：半年内重复流产占36%•2008年，北京海淀区妇幼保健院3.5年内50874例调查统计结果1–高危人工流产26.34％–前三位因素：多次人工流产半年内重复流年龄≤20岁(10.69%),较2005年(4.19%)增加一倍–高发人群：未婚，流动人口人工流产高危因素•年龄20岁或50岁者•半年内有终止妊娠或1年内有2次人工流产史者或总计3次以上人流史•剖宫产术后半年内或顺产后3月内；产后1年之内哺乳者•生殖道畸形或有盆腔肿物者•子宫位置高度倾屈或暴露宫颈困难者•既往妊娠有胎盘粘连及大出血者•有子官穿孔史或阴道宫颈穿破史者•脊柱、下肢、盆腔病变不能采取膀胱截石卧位者•带器妊娠、IUD嵌顿、变形、断裂、异位•稽留流产、可疑异位妊娠、可疑滋养细胞病变人工流产手术并发症及处理•人工流产术时出血•人工流产综合征•人工流产不全•宫腔积血•宫颈宫腔粘连•漏吸•感染•子宫穿孔及脏器损伤•空气栓塞•吸空一、人工流产术时出血--出血原因•施术者未能迅速完整吸出胎囊•子宫收缩不良•子宫体部损伤•宫颈妊娠及子宫峡部妊娠、剖宫产瘢痕妊娠•凝血机制障碍人工流产术时出血--诊断要点1.术中自负压管吸出多量血液2.术中宫颈口有持续性、多量甚至喷射状出血，受术者出现失血性休克症状。3.无凝血机制障碍疾病，人工流产负压吸宫术时出血量≥200ml，可诊断为人工流产术时出血。人工流产术时出血--治疗方案及原则1.首先迅速清除宫腔内容物2.宫颈局部、肌肉、静脉注射宫缩剂，必要时阴道后穹窿置卡前列甲酯栓3.子宫损伤、穿孔伴内出血、阔韧带血肿按子宫穿孔原则处理，宫颈裂伤行缝合术4.宫颈妊娠及子宫峡部妊娠、剖宫产瘢痕妊娠应迅速填塞宫纱，压迫止血。填塞宫纱有效24小时取出时考虑局部或静脉给氨甲喋呤，亦可作选择性子宫动脉栓塞。保守治疗无效行子宫切除术。人工流产术时出血--治疗方案及原则5.凝血机制障碍不属于并发症，必要时请内科医师配合诊治，术前术中做好预防出血准备。6.大出血时及时采取扩容措施，必要时输血7.应用抗生素预防感染二、人工流产综合症•人工流产负压吸宫术、钳刮术时，由于局部刺激，反射性引起一系列迷走神经兴奋症状，称为人工流产综合症。人工流产综合症--诊断要点1.受术者有头晕、胸闷、恶心、呕吐，面色苍白、冷汗等，严重者出现一过性意识丧失、晕厥、抽搐。2.心率减慢、心律不齐、甚至心脏骤停3.血压下降到90/60mmHg以下或收缩压比术前下降30mmHg，舒张压比术前下降15mmHg4.心率降至60次/分以下，或比术前下降20次/分，并伴有以上临床症状5.心电图检查可发现心动过缓，窦性心律不齐，房室交界性逸博，房室传导阻滞，窦性早搏等人工流产综合症--治疗方案与原则1.吸氧2.取平卧位3.严密观察血压、脉搏变化，必要时心电监护4.静脉或皮下注射阿托品0.5-1mg5.必要时静脉推注50%葡萄糖60-100ml，可开放静脉补液人工流产综合症--治疗方案与原则6.病情重或上述处理无效时应请内科医师协同处理7.加强术前宣教，消除受术者的恐惧心理，必要时术前口服巴比妥类制剂、止痛剂有预防作用8.孕周大或估计术中扩宫有困难者，术前给予扩宫药物，术中局部给表面麻醉或宫颈阻滞麻醉有预防作用三、人工流产不全人工流产不全是负压吸宫术及钳刮术较常见的并发症，可引起术后持续性阴道出血，阴道排出胚胎或附属物，常需再次清宫术达到完全流产。常见于子宫过度倾屈，手术器械未到底、操作者技术不够熟练或绒毛蜕膜有粘连。人工流产不全--诊断要点1.术后阴道出血时间长，量或多或少，又是阴道排出组织物2.可伴下腹坠痛、腰酸、低热，用抗生素及宫缩剂无效3.妇科检查发现子宫体增大柔软、宫口松弛或堵有组织物人工流产不全--诊断要点4.人工流产术后两周，尿妊娠试验仍呈阳性5.B超检查宫腔内有异常回声，提示组织物残留6.再次清宫术，刮出物病理检查有绒毛组织人工流产不全--治疗方案及原则1.阴道出血不多，先给予抗生素2-3日后再刮宫2.阴道出血量多，应即刻行刮宫术，根据受术者一般情况决定是否需输液或输血。术后常规给予抗生素及宫缩剂3.人工流产不全合并感染时，应给予大量抗生素控制感染后再行刮宫术。阴道出血量多伴有感染时，在给予大量抗生素控制感染同时将大块残留组织轻夹出。对个别出血多而感染严重者宜行子宫切除术四、宫腔积血病因尚不明确多见于钳刮术后可能由于子宫过度屈曲、子宫收缩乏力、凝血机制障碍、宫颈内口粘连致血液瘀积宫腔内。宫腔积血--诊断要点1.人工流产负压吸宫或钳夹术后无或仅有少量淡红色阴道渗液2.术后数小时到数天内出现较严重的下腹痛伴腹坠3.子宫增大甚至超过术前，宫体有明显压痛4.B超检查提示宫腔有积液宫腔积血--治疗方案及原则1.再次行吸宫术，将宫腔内血块及残留组织清理干净2.持续给予宫缩剂，促进子宫收缩3.给予抗生素预防感染4.警惕继发宫颈、宫腔粘连五、宫颈宫腔粘连--诊断要点1.人工流产后阴道出血量少甚至无出血2.人工流产术后继发闭经，无妊娠反应、妊娠试验阴性，临床及试验室检测提示卵巢功能正常3.周期性腹痛发作，常于预计行经日期或黄体酮停药后出现下腹疼痛，伴肛门下坠痛，里急后重，排气排便困难，症状持续数日自行缓解，疼痛持续天数与平时行经天数相同五、宫颈宫腔粘连--诊断要点4.重者可有下腹压痛、反跳痛、肌紧张5.妇科检查宫颈举痛、后穹窿部触痛明显、子宫正常或稍大、子宫体及附件有压痛6.继发子宫内膜异位症时子宫峡部或附件可触及结节及包块五、宫颈宫腔粘连--诊断要点7.腹痛发作时B超检查宫腔有积液8.腹痛发作时探针探查宫腔有阻力，而按宫腔方向稍稍用力后如捅破窗纸感，并随即有暗红色陈旧血液流出，即可明确诊断9.子宫碘油造影显示宫腔狭窄、充盈缺损或不显影10.宫腔镜检查可直接观察到粘连部位、形态及萎缩的子宫内膜11.宫颈宫腔粘连致经血逆入腹腔可出现急腹症，后穹窿穿刺阳性时要与异位妊娠鉴别宫颈宫腔粘连--处理方案及原则1.临床表现典型或高度可疑本症应行探宫腔术2.3月内明确诊断预后较好，6月后再行探宫腔术，易于失败3.为防止再次粘连，应充分扩张宫颈，并用探针或4号宫颈扩张器横扫宫腔，利于宫腔积血流出。探宫腔术时如感阻力大，可用小号扩张器操作，亦可在B超监测下或硬膜外麻醉下手术。严重宫腔粘连可用宫腔镜分解粘连，术后用雌-孕激素周期治疗3个月左右或在术后宫腔内放置宫内节育器宫颈宫腔粘连--处理方案及原则4.术后给予抗生素预防感染、给予活血化淤药物以利淤血排出5.粘连部位机化、导致探宫腔术失败，可继发子宫内膜异位症六、人工流产漏吸•宫腔内妊娠，在人工流产手术中未吸到胎囊或主要的胎盘组织，只吸到部分蜕膜组织或极少量绒毛组织，胚胎受到干扰而致胚胎停育或胚胎未受到干扰继续发育，需再次手术终止妊娠人工流产漏吸--诊断要点1.人工流产术后受术者仍有妊娠反应2.人工流产术后无阴道出血或仅有少量阴道出血3.术后妇科检查子宫较术前增大，子宫大小与停经天数相符或维持在术前孕周大小4.妊娠试验仍阳性5.B超提示宫内妊娠，胎囊大小与停经天数相符或显示胚胎停止发育人工流产漏吸--治疗方案及原则1.发现漏吸时，停经小于70天，由有经验的医师行负压吸宫术或钳夹术2.发现漏吸时，停经大于70天，收入院行钳夹术或中期引产产术3.子宫畸形或子宫过度倾屈或宫角妊娠，由有经验的医师手术或B超监测下手术4.残角子宫妊娠应行开腹手术5.再次手术前给予抗生素预防感染七、子宫穿孔及脏器损伤--诊断要点1.单纯性子宫穿孔可无临床症状或仅有轻度下腹痛，手术操作中有“落空感”或“无底感”；手术器械进入宫腔深度超过原探测深度子宫穿孔及脏器损伤--诊断要点2.复杂性子宫穿孔的表现：(1)下腹部剧烈疼痛(2)伴腹腔内出血，检查腹部有压痛、反跳痛、肌紧张(3)内出血量多，腹部可叩出移动性浊音(4)有阔韧带血肿时，妇科检查子宫偏向一侧，另一侧可触及包块，压痛明显(5)肠管损伤时，除腹痛外还有进行性腹胀，腹部叩诊肝浊音界消失子宫穿孔及脏器损伤--治疗方案及原则•1.单纯性子宫穿孔可采用保守治疗，给予宫缩剂及抗生素，如宫内妊娠组织尚未吸出，在诊断当时或术后保守治疗观察一周后由有经验医师避开穿孔处再次操作或在B超引导下手术，或采用药物流产子宫穿孔及脏器损伤--治疗方案及原则2.复杂性子宫损伤应尽早进行腹腔镜或开腹探查术，根据子宫损伤部位、程度、有无宫腔感染和宫腔内容物是否清除干净而采取不同术式3.子宫损伤严重、多处损伤、子宫侧壁损伤伴阔韧带血肿或合并严重感染，应行子宫切除术4.开腹探查术中必须探查肠管、膀胱、附件、输尿管等有无损伤，以免漏诊5.发现脏器损伤及时修补6.根据受术者要求及子宫损伤程度决定是否同时行绝育术八、感染•不全流产或流产前患有生殖道炎症时容易发生感染。•目前医源性感染正逐步减少，而以吸宫不全、宫内残留物未得到及时消除而引起的感染较多。•除了严格无菌操作外，对于人流术后的患者，要进行细致的观察。感染多于术后1-7天以内出现发热、腹痛、分泌物增多及白带异味等，主要由于细菌感染及过早性生活所致。致病菌的种类很多，多数患者为几种细菌的混合感染。主要是厌氧链球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌等。•有泌尿生殖道感染者，必须进行抗生素治疗后各项检查指标正常，才可以进行人工流产手术，同时要掌握手术适应征。•文献调查1显示，在曾进行人工流产的妇女中，８种生殖道感染的发生率均高于未曾行人工流产者，人工流产可明显增加妇女生殖道感染的危险。•另有研究２发现盆腔感染与输卵管不孕密切相关。炎症使输卵管通畅障碍和运动功能紊乱、宫颈功能不全和子宫内膜损伤而致继发不孕。十、继发不孕•据临床观察，在因不孕就诊的病例中，继发不孕约占50%，其中有人工流产史者约占60%-80%。•大量报道显示，人流次数越多，继发性不孕的风险越高。继发不孕的原因•内生殖器炎症•子宫内膜异位症•抗精抗体、抗内膜抗体等较高检出率•内膜损伤、宫腔粘连•内分泌紊乱•预防并及时处理并发症，尤其是感染，这是降低人工流产后继发不孕的关键措施。•切实宣传有效的避孕措施，做好卫生宣教。四、小结•人工流产仅仅是避孕失败的补救措施之一，而不是避孕方式。•落实避孕措施，正确使用避孕方法是减少人工流产的关键。•流产后计划生育服务是我国实行生殖健康优质服务的重要方向，势在必行！谢谢！