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1/81．你是否实施过不是想自杀的自我伤害行为？请根据你自身的实际情况，在以下相应的数字上打“”。【说明】:自我伤害行为是指自己伤害自己身体的行为。主要包括切割，伤害性搔抓，烫烧，啃咬，非运功性或娱乐性地击打，扎伤身体，拔头发，用力啃咬指甲或伤害指甲，刺伤身体，撞头，服用非法药物，过量服用药物，服用小剂量药物（不是为了治病），吞下或喝下不能吃的东西，试图打断骨头等。实施了自我伤害行为，但并不是想自杀从未有过至少一次每周一次每日都有过去1个月中你有几次？0123实施了自我伤害行为，但并不是想自杀从未有过1-5次每月一次每周一次每日都有过去6个月中你有几次？01234过去1年中你有几次？012341年前你有几次？012342.你是否曾经做过自杀的尝试？(请在相应框中打“”)□否□是如果有，请在以下相应时间段内标明次数：在过去1个月中：次在过去6个月中：次在过去1年中：次在1年之前：次3.你是否在故意自伤后去医院急诊或门诊接受过治疗？（如缝合伤口，伤口敷药等，请在相应框内打“”）□否□是如果有，过去1年中你因故意自伤就诊次？4.你是否因为故意自伤而住院治疗过？(请在相应框中打“”)□否□是如果有，过去1年中你因自伤在医院住院治疗过次？5.你第一次自伤时是几岁？岁6.你第一次自伤的想法来源于何处？请在相应的数字上打“”（单选）①我在一个网站上看到相关内容；②我在一个网络博客中看到相关内容；③我在一本书刊或杂志上看到相关内容；④我在一部电影或电视中看到了自伤行为发生；⑤我在现实生活中看到了其他人进行自伤行为（请列出谁）；⑥我在现实生活中从其他人处听说过相关内容（请列出谁）；⑦是我自己想出来的⑧其他来源（请列出）2/87.当你有伤害自己的冲动时，这些冲动会给你什么感觉？请根据你自身的实际情况，在下相应数字上打“”。当你有伤害自己的冲动时：完全没有稍微有点有一些大多数极为明显这种冲动让我感觉痛苦或者混乱01234这种冲动让我感觉舒适01234这种冲动是侵入性的或者有攻击性的012348.你只有在使用毒品或喝酒后才会自伤吗？（请在相应框中打“”）□否□是9.你会让别人知道你有自伤行为吗？（请在相应框中打“”）□没有人知道□有几个人知道□大部分人都知道你告诉了谁？(请在相应框中打“”,可多选)□朋友□家庭成员□心理医生/精神科医生□老师□其他心理健康专家□电话求助□学校心理咨询师□其他（请说明）10.你最初有自我伤害行为（不是想自杀的伤害）时，你伤害了自己身体什么部位?请在所有被伤害过的部位前画“√”，在最常被伤害的一个部位后画（×）头皮（）眼睛（）耳朵（）脸部（）鼻子（）嘴唇（）嘴内（）脖子（）胸部（）乳房（）后背（）肩膀（）腹部（）臀部(屁股)（）生殖器（）肛门（）上臂或臂肘（）下臂或腕部（）手（）大腿或膝盖（）小腿或踝部（）脚或脚趾（）其他（）11.如果你当前（指过去1个月内）仍有自我伤害行为（不是想自杀的伤害），那伤害了身体的什么部位？请在所有被伤害过的部位前画“√”，在最常被伤害的一个部位后画（×）头皮（）眼睛（）耳朵（）脸部（）鼻子（）嘴唇（）嘴内（）脖子（）胸部（）乳房（）后背（）肩膀（）腹部（）臀部(屁股)（）生殖器（）肛门（）上臂或臂肘（）下臂或腕部（）手（）大腿或膝盖（）小腿或踝部（）脚或脚趾（）其他（）3/812.你最初开始自我伤害时（不是想自杀的伤害），自我伤害的方式是什么？请在所有实施过的方法前画“√”，在最常应用的一个自伤方法后画“（×）”切割（）搔抓（）妨碍伤口愈合（）烫烧（）啃咬（）过量喝酒（）击打（）拔头发（）用力啃咬指甲或伤害指甲（）用尖利物体刺伤皮肤（）刺伤身体部位（）过量使用非法药物（）用力撞击头部（）服用过量药物（）服用小剂量药物（）吞下或喝下不能吃的东西（）试图打断骨头（）其他（请列出）（）13.如果你当前（指过去1个月内）仍有自我伤害行为（不是想自杀的伤害），那你的自我伤害方式是什么？请在所有实施过的方式前画“√”，在最常应用的一个伤害方式后画“（×）”切割（）搔抓（）妨碍伤口愈合（）烫烧（）啃咬（）过量喝酒（）击打（）拔头发（）用力啃咬指甲或伤害指甲（）用尖利物体刺伤皮肤（）刺伤身体部位（）过量使用非法药物（）用力撞击头部（）服用过量药物（）服用小剂量药物（）吞下或喝下不能吃的东西（）试图打断骨头（）其他（请列出）（）4/814.你最初开始实施自伤（不是想自杀的伤害）的原因是什么？下面列了一些可能的原因，请根据你自身的实际情况在相应的数字上画圈。0：从不成为自伤的原因；1：偶尔成为自伤的原因；2：有时成为自伤的原因；3：经常是成为自伤的原因；4：总是成为自伤的原因从不偶尔有时经常总是从不偶尔有时经常总是1.释放无法承受的压力0123416.向他人展示我有多强大012342.体验“快感”0123417.让自己摆脱不舒服的情绪012343.令父母不再生我的气0123418.遵循自己内在的想法或他人的建议而施行自伤012344.摆脱孤独与空虚感0123419.体验身体局部疼痛，以此转移自己无法承受的其他痛苦012345.获得他人的关心与关注0123420.摆脱别人对自己过高的期望012346.惩罚自己0123421.释放悲伤和消极情绪012347.体验令人愉悦的刺激0123422.想在一个没人可以影响自己的方面获得掌控感012348.释放紧张感或恐惧感0123423.阻止自己施行自杀的想法012349.避免因自己所做的事而陷入麻烦0123424.防止自己施行自杀0123410将注意力从不愉快的记忆中转移0123425.当感到麻木和“非真实感”时,通过自伤行为感受到真实感0123411.改变自我形象或外表0123426.释放挫折感0123412.感觉被某些同龄伙伴接受0123427.摆脱自己不想做的事情0123413.释放愤怒0123428.感觉没有原因，就是有时会自伤0123414.让我的朋友或男友或女友停止对我生气0123429.验证自己的承受力0123415.向他人表明自己很受伤0123430.其他（请列出）012345/815.如果你当前（指过去1个月内）仍有自伤（不是想自杀的伤害）行为，那你当前自伤的理由是什么？下面列了一些可能的原因，请根据你自身的实际情况在相应的数字上画圈。0：从不成为自伤的原因；1：偶尔成为自伤的原因；2：有时成为自伤的原因；3：经常是成为自伤的原因；4：总是成为自伤的原因从不偶尔有时经常总是从不偶尔有时经常总是1.释放无法承受的压力0123417.让自己摆脱不舒服的情绪012342.体验“快感”0123418.遵循自己内在的想法或他人的建议而施行自伤012343.令父母不再生我的气0123419.体验身体局部疼痛，以此转移自己无法承受的其他痛苦012344.摆脱孤独与空虚感0123420.摆脱别人对自己过高的期望012345.获得他人的关心与关注0123421.释放悲伤和消极情绪012346.惩罚自己0123422.想在一个没人可以影响自己的方面获得掌控感012347.体验令人愉悦的刺激0123423.阻止自己施行自杀的想法012348.释放紧张感或恐惧感0123424.防止自己施行自杀012349.避免因自己所做的事而陷入麻烦0123425.当感到麻木和“非真实感”时,通过自伤行为感受到真实感0123410将注意力从不愉快的记忆中转移0123426.释放挫折感0123411.改变自我形象或外表0123427.摆脱自己不想做的事情0123412.感觉被某些同龄伙伴接受0123428.感觉没有原因，就是有时会自伤0123413.释放愤怒0123429.验证自己的承受力0123414.让我的朋友或男友或女友停止对我生气0123430.“沉迷”于自伤行为0123415.向他人表示自己很受伤0123431.其他（请列出）0123416.向他人展示我有多强大0123432.其他（请列出）012346/816.实施自伤（不是想自杀的伤害）后，你感觉情绪得到释放了吗？自伤后您感觉情绪得到了释放吗？从不偶尔有时经常总是01234如果你感到自伤后情绪得到了释放，那么这种释放感可以持续多久？（单选,请在相应框中打“”）□少于1分钟1□1-5分钟2□6到30分钟□31到60分钟□几小时2□几天17.如果你持续实施自伤（不是想自杀的伤害）的原因出于以下内容，那么请根据你自身的实际情况，评定一下自伤对下列原因的有效程度。请在相应数字上打“”完全没有帮助稍微有点帮助有些帮助帮助很大非常有帮助释放无法承受的压力01234释放愤怒01234释放挫折感01234释放紧张感01234释放悲伤或消极感01234如果您持续自伤的原因未包括在上述原因中，请您在下列横线上写清您的其他原因和自伤多大程度上对您有帮助:原因1：01234原因2：01234原因3：_____________________________01234原因4：01234原因5：0123418.一旦你想到自伤，您是否总是马上行动？□是□否19.当你想伤害自己时，从出现想法到采取自伤行动平均需要多长时间?（单选,请在相应框中打“”）□少于1分钟□1-5分钟□6-30分钟□超过30分钟但少于1小时□几小时2□几天7/820.在压力性事件发生后，你是否伤害过或者想要伤害自己的身体？请在相应数字上打“”在压力性事件发生后，你是否伤害过或者想要伤害自己的身体？从不偶尔有时经常总是01234如有,通常哪些压力性事件会导致您自伤？以下列出了可能的压力事件。请根据你自身情况在相应的数字上打“”，并举例子。压力事件从不偶尔有时经常总是具体例子被离弃01234请列出：失败01234请列出：感到失落01234请列出：被拒绝01234请列出：其他01234请列出：21.自伤时，你是否感觉疼痛？请根据你自身情况在下面表格相应的数字上打“”自伤时，你是否感觉到身体的疼痛？从不偶尔有时经常总是0123422.自从你开始后，你是否发现了以下情况，请根据你的实际情况，在相应数字上打“”自从你开始自伤，你是否发现：从未偶尔有时经常总是A.自伤行为发生的频率超过你的预期01234B.自伤行为导致的后果越来越严重（例如，伤口更深，面积更大）01234C.是否你现在需要更频繁、强度更大的自伤行为才能达到你最初自伤所达到的的效果01234D.自伤行为或想法是否占用了你大量的时间（例如，计划及考虑，收集及藏匿利器，实施自伤以及康复）01234E.尽管你有戒除或是控制这种行为的愿望，但却无法做到01234F.尽管认识到了自伤行为对你身体和/或情绪的危害，可是您还是继续自伤行为的行为01234G.因为自伤行为的发生导致你放弃或减少了重要的社交、家庭、学校或创造性活动012348/823.如果你尝试过抵制自伤行为，你会怎么做？请在所有实施过的方法前的方框内画“√”，在最有帮助的一个方法后的括号内画（×）所有方法√最有帮助的方法（×）□从未尝试过抵制（抵抗）自伤（）□与别人交谈（）□锻炼身体或运动（）□阅读，写作，听音乐，跳舞（）□看电视，玩电子游戏（）□做放松运动（例如，洗个热水澡，瑜伽，深呼吸等）（）□喝酒或服用非法药物（）□做任何可以让双手忙碌起来的事情（）□其他（请列出）（）24.当你尝试抵制自我伤害行为（不是想自杀）时，你有多大动力去停止该行为？请在相应数字上打“”你有多少动力停止自伤完全没有稍微有些有一些很大动力非常大0123425.针对你的自伤行为，你接受过哪些治疗方法？（请在相应方框内打“”多选）□我没有进行过治疗□我谢绝治疗□自我帮助（例如自救书籍，网络）□个体治疗□学校咨询□团体治疗□家庭治疗（你和父母共同参加的心理治疗）□药物治疗（请列出）□其他（请列出）26.如果你接受过治疗，哪些治疗方法对于减少或消除自伤行为效果比较好？（请在相应方框内打“”多选）□我没有进行过治疗□我谢绝治疗□自我帮助（例如自救书籍，网络）□个体治疗□学校咨询□团体治疗□家庭治疗（你和父母共同参加的心理治疗）□药物治疗（请列出）□其他（请列出）27