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附件2河南省卫生高级职称业务水平考试报名个人承诺书姓名性别身份证号报考级别报考职务报考专业评审类型（在对应□打√）正常□破格□转评□工作单位申报类型（在对应□打√）全省高级评审□基层高级评审□是否人事代理人员：是□否□如是，请填写人事档案存放机构及存档编号：学历、学位情况（报考使用的学历和学位）学历层次毕业院校毕业证书编号毕业专业起止年月学习形式学位层次授予院校学位证书编号学位专业起止年月学习形式学习经历学历毕业学校及专业起止时间学习形式学历毕业学校及专业起止时间学习形式学历毕业学校及专业起止时间学习形式学历毕业学校及专业起止时间学习形式学历毕业学校及专业起止时间学习形式职称证书及聘任情况现有职称名称及证书编号专业取得时间现有职称取得方式评委会名称聘任时间现有卫生副高级职称类型（在对应□打√）：全省□基层□乡镇□取得该职称时所在单位其他职称及证书编号专业取得时间聘任时间附件2医师资格、护士执业资格及执业证书情况资格证书编号执业证书编号资格证取得时间主要执业地点医师资格类别医师执业范围近5年执业医师、执业护士注册变更情况（变更时间、变更内容）：工作经历：其他需要说明的情况：承诺：以上内容真实有效，且符合相应的卫生高级业务考试报名条件，如有不实或不符，愿接受《专业技术人员资格考试违纪违规行为处理规定》（人社部第31号令）等国家和我省有关规定处理。工作单位（盖章）单位法人签字：承诺人签字：年月日填写说明：1、请用黑色签字笔填写或打印。要求字迹工整、清晰可辨；2、报考条件以豫人社职称﹝2016﹞25号、豫人社职称﹝2016﹞26号文件等有关职称文件为准；3、现有职称取得方式填写：初聘、考试或评审，评审获得者需填写评委会名称；4、由其他系列转评卫生系列者须在“其他职称”栏目填写卫生专业职称、专业、获得时间及聘任时间；在本级别职称任期内转专业者须在“其他职称”栏目填写原职称专业、获得时间及聘任时间；5、学习经历填写中专及以上学历，按时间顺序填写完整，学习形式填写全日制或非全日制；工作经历须按时间顺序填写完整。6、个人承诺书一式三份，分别由用人单位、省辖市（直管县）资格审核部门、省卫生健康委分别留存。