高血压的药物治疗

高血压的药物治疗任务TSH值为何是下降的？该诊断是否正确？能力提升TSH值为何是下降的？认识疾病熟悉药物对症荐药在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可考虑诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。收缩压舒张压高血压类型≥140mmHg≥90mmHg收缩压和舒张压（双期）高血压≥140mmHg90mmHg单纯性收缩期高血压（ISH）140mmHg≥90mmHg单纯性舒张期高血压高血压定义血压测量目前主要有三种方式。中国高血压防治指南2019修订版血压测量每年新增加高血压病患者1000万每5个成年人中就有1人是高血压患者我国患病人数多，目前我国高血压人数约为2亿SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血压控制率（%）3566408672411020406080100我国高血压控制率落后于发达国家不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄膳食高盐、低钾性别超重、肥胖遗传因素长期超量饮酒长期精神紧张缺乏体力活动我国人群高血压发病的重要危险因素盐摄入过高每人每天平均摄入增加2g，SBP、DBP分别增加2.0和1.2mmHg人体对氯化钠的生理需要量：仅0.5g/d中国人食盐摄入量：北方12～18g/d，南方7～8g/d低钾：我国膳食普遍低钾钠盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著正相关；钾盐摄入量与血压水平呈负相关；膳食钠和钾比值与血压的相关性甚至更强生活方式：高钠、低钾膳食12.410.9602468101214农村城市推荐*g/d我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平*《中国居民膳食指南(2019版)》推荐高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国K/Na=0.15日本K/Na=0.23美国K/Na=0.45每日平均钠和钾摄入量中国与日本或美国中年男性比较我国超重率为22.8％，肥胖率为7.1％，估计全国有超重人数2.0亿，肥胖人数6000多万；BMI≥24kg/m2者，患高血压的危险是正常者3～4倍；基线BMI每增加3kg/m2，其4年内发生高血压危险：男性增加50％，女性增加57％。生活方式：超重和肥胖饮酒酗酒（50g酒精/天）；每日饮酒量与血压呈显著相关性，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高；我国人群每周至少饮酒一次：男30-66％，女2-7％；男性持续饮酒vs不饮酒者：4年内HBP发生的危险增加40％生活方式：饮酒、精神紧张精神紧张长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加高血压患病率的变化趋势•目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5高血压发病的重要危险因素我国高血压流行的两个显著特点•从南到北，逐渐递增；•民族之间患病率有差异我国人群高血压流行情况小结高血压防治现状•中国高血压患者的总体知晓率、治疗率和控制率低•高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一；•超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2019修订版分类收缩压舒张压正常血压120和80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻）140～159和/或90～992级高血压（中）160～179和/或100～1093级高血压（重）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90血压水平的定义和分类原发性高血压（高血压病，约占95%以上）：在各种因素影响下，血压调节功能失调所致，其病因未阐明。继发性高血压（症状性高血压，约占1-5%）：某些疾病的一种表现，如继发于肾动脉狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠、或因药物所致等。缓进型:起病隐匿、病情进展缓慢。急进型:发病迅速、病情严重，可在短期内血压急剧升高并伴有心、脑、肾功能障碍，又称恶性高血压。高血压的分类(1)高血压的分类(2)缺血性卒中/TIA冠心病心绞痛心肌梗死下肢动脉梗塞肢体干性坏疽高血压患者与无高血压病史者相比：中风危险增加4倍冠心病风险至少增加1.3倍心力衰竭危险性增加6倍高血压的危害血压持久升高可有心、脑、肾、血管等靶器官损害1、心☆冠心病、心绞痛、心肌梗死和突然死亡高血压的危害2、脑☆80%的中风病人有高血压，而高血压病人发生中风的机会要比一般人高4-5倍颅内出血（标本）高血压的危害脑出血（标本）3、肾☆出现蛋白尿、肾功能损害。4、血管☆形成粥样硬化、动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤，甚至破裂高血压的危害颗粒状外观萎缩的皮质输尿管眼底出血-影响血压的因素：心输出量：心率、心肌收缩力、回心血量等；血管外周阻力：血管的长度、血管半径以及血液的粘滞度等。肾脏功能-神经-体液系统对血压的调节血压的形成一、神经调节：交感神经系统中枢神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌二、体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾脏邻球肾素转化酶小动脉收缩旁器血管紧血管紧血管紧张素原张素Ⅰ张素Ⅱ醛固酮分泌可乐定美加明利舍平胍乙啶普萘洛尔1哌唑嗪硝普钠硝苯地平比索洛尔依那普利缬沙坦吲达帕胺任务TSH值为何是下降的？该诊断是否正确？能力提升TSH值为何是下降的？认识疾病熟悉药物对症荐药抗高血压药作用部位及机制中枢性降压药可乐定减少交感神经放电活动（减少心排出量、降低外周阻力）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药β受体阻断药减慢心率和减弱收缩力（减少心排出量）α受体阻断药钙拮抗药血管扩张药肾素-血管紧张素系统抑制钾通道开放药舒张血管平滑肌（降低外周阻力）利尿药β受体阻断药降低血容量（减少心排出量）抗高血压血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张II受体拮抗剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂一线抗高血压药1.降压作用特点:①降压作用确切、温和、持久、平稳；②使收缩压和舒张压成比例地下降，无体位性低血压；③长期用药无耐受性。[药理作用]2.降压机理1.利尿排钠，降低血容量(初始用药)；2.由于胞内低钠，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流↓→降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性(长期用药)。一、利尿降压药（基础降压药）3.临床应用单用于轻度高血压，作为基础降压药与其他降压药合用于各期高血压。4.不良反应长期大剂量使用可致低血钾，血脂、血糖、尿酸及血浆肾素活性升高，合用β受体阻滞药可降低肾素活性。临床应用噻嗪类是基础降压药加大剂量并不能提高吲达帕胺的抗高血压疗效只能增加利尿作用高效利尿药——仅短期用于高血压危象及伴肾功不良的高血压作用机制：抑制胞外Ca2＋的内流，使血管平滑肌细胞内处于适当缺Ca2＋状态，导致血管平滑肌松弛、血管扩张、血压下降。二、钙通道阻滞药代表药物1、二氢吡啶类硝苯地平（拜新同）：拜耳氨氯地平（络活喜）：辉瑞尼群地平2、非二氢吡啶类地尔硫卓（艾克朗）：爱的发维拉帕米（缓释异博定）：雅培降压机理：①二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，间接舒张周围血管和降低外周阻力而发挥降压作用。②维拉帕米和地尔硫卓对血管选择性差，不引起显著的血压下降，对心脏有负性传导和负性肌力作用，适用于心率增快的高血压病人。哌唑嗪prazosin[降压机制]选择阻断α1受体→血管扩张→Bp↓。1.α1受体阻断药三、肾上腺素受体阻断药[特点]①降压作用中等偏强，口服易吸收，F为60%。②降血脂：降低血浆TG、TC、LDL、VLDL、增加HDL，减轻冠脉病变。[不良反应及注意事项]1.常见鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。2.部分病人首次给药后出现“首剂效应”，即症状性体位性低血压，表现晕厥、心悸、意识消失等。措施：首剂量0.5mg，睡前服用可避免。[临床应用]：用于各型高血压。对血浆肾素活性高，合并糖尿病、心衰等高血压患者疗效较好。哌唑嗪prazosin[特点]降压作用缓慢、温和，不引起体位性低血压。2、β-R阻断药（普萘洛尔、比索洛尔）等β受体（外周）β1受体β2受体（突触前膜）心脏β1受体肾小球旁器β1受体心输出量↓肾素↓NA释放↓β受体（中枢）外周交感活性↓增加前列环素的合成[临床应用]1.轻、中度高血压，对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好。2.对伴有心绞痛、心律失常、脑血管病变的高血压病人也有显著效果。不良反应心动过缓房室传导阻滞哮喘患者引发支气管痉挛作用于RAAS的药物主要有:ACEI（血管紧张素转化酶抑制药）和AngⅡ（血管紧张素Ⅱ）受体拮抗药。四、肾素-血管紧张素系统抑制药1.血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）是一个很强的血管收缩剂。血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）无活性的激肽血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素IIACE缓激肽AT1AT2血管收缩醛固酮分泌儿茶酚胺释放增殖肥厚血管扩张抑制细胞生长细胞分化损伤反应凋亡BP胰蛋白酶，组织蛋白酶G,糜蛋白酶ACEI×肾素血管紧张素转换酶抑制剂•80年代问世，目前品种较多，有开博通、依那普利等。•除有效降压外，具有心肾保护作用，可降低各类心血管事件的发生。•尤其适合于合并心功能不全、心肌梗塞、糖尿病患者。不良反应：咳嗽血管神经性水肿首剂低血压肾功能损害高钾血症缓激肽聚集全球第一个ACEI，高血压病的经典治疗®卡托普利®AT1受体阻断剂（ARB）血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素IIACE缓激肽无活性的激肽AT1AT2血管收缩醛固酮分泌儿茶酚胺释放增殖肥厚血管扩张抑制细胞生长细胞分化损伤反应凋亡BPARB肾素胰蛋白酶，组织蛋白酶G,糜蛋白酶肾素临床应用ACEI不能耐受的患者其它同ACEI不良反应发生率少，安全可靠咳嗽发生率与安慰剂相似轻微头疼、头晕偶有高血钾不影响缓激肽水平AT1受体阻断剂（ARB）代表药物：氯沙坦：科素亚（默沙东）缬沙坦：代文（诺华）替米沙坦：美卡素（德国勃林格殷格翰）其他抗高血压药物•中枢性抗高血压药：可乐定•神经节阻断药：美加明•去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利舍平•直接扩血管药：肼曲嗪、硝普钠、米诺地尔【临床应用】1.中度高血压，对兼有溃疡病的高血压及肾性高血压尤为适宜，与利尿剂合用有协同作用。2.可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药。[不良反应]1.初期多见口干，嗜睡和便秘;2.久用引起水钠潴留;突然停药出现反跳，血压上升。3.其他：浮肿、抑郁、体重增加和心动过缓等。可乐定clonidine二、血管扩张药：硝普钠【药动学特点】口服不吸收，需静脉滴注给药。起效快，作用短暂。静脉滴注1～2分钟即能降低收缩压和舒张压，停药后5分钟内血压回升。【药理作用】松弛小动脉和小静脉,降低外周阻力，降低血压【作用机制】硝普钠与血管内皮细胞和红细胞接触时，其分子立即分解释放出NO，后者可导致血管平滑肌舒张。【临床应用】高血压危象。【不良反应】降压过度,体内硫氰酸盐浓度过高【注意】硝普钠对光敏感，遇光易破坏。三、去甲肾上腺素能神经末梢阻断药利血平不良反应较多，目前已不单独使用。胍乙啶主要用于重症高血压。去甲肾上腺素能神经末梢阻断药主要通过影响儿茶酚胺的贮存及释放产生降压作用。代表药物：利血平(reserpine，利舍平)胍乙啶(guanethidine)等2019年版指南常用降压药物新增“固定配比复方制剂”固定配比复方制剂：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。常用复方制剂•复方降压片–成分：利血平，双肼哒嗪，双氢氯噻嗪，异丙嗪，等–老年患者，抑郁症