北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总表

表一单位名称：（）（盖章）社会保险登记证号：缴费区（县）：单位：元、角、分记证号：缴费区（县）：单位：元、序号患者姓名医疗保险手册号公民身份证号就诊医院小计本埠外埠小计本埠外埠单据数（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（张）12345678本页小计合计联系电话填报人年月日注：由用人单位申报生育保险费用手工报销时附上此表。合计住院费用门（急）诊费用北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总表（1）=（2）+（5），（2）=（3）+（4），（5）=（6）+（7）