搜索
病例分享徐汇区中心医院内分泌科郑旭磊2018-07-25基本信息姓名：江XX性别：男年龄：69岁主诉：口干、多饮、多尿伴消瘦1月现病史1月前无明显诱因下出现反复口干、多饮、多尿，伴消瘦（1月来体重减少约5kg），患者未予重视。3日前患者前往西南社区卫生服务中心，查FPG：17.8mmol/L↑，HbAlc：12.1%↑。遂至瑞金医院急诊就诊，查随机血糖：19.16mmol/L↑，尿酮体（++），尿葡萄糖（++++）；动脉血气分析：PH：7.41，PaO2：13.36kpa，实际碳酸氢盐：21.2mmol/L，考虑存在糖尿病酮症酸中毒，予小剂量胰岛素静脉滴注降糖、补液支持治疗后复测血糖：12mmol/l，尿酮体（++），尿葡萄糖（++++），建议其住院治疗。既往史、家族史其他相关疾病：高血压病，血压最高140/100mmHg，平素口服氯沙坦钾，血压控制可。糖尿病家族史：父母均有2型糖尿病，高血压病。体格检查一般情况血压：123/85mmHg身高：177cm，体重：64kg，BMI：20.42Kg/m2；腰围：82cm，臀围：91cm，腰臀比：0.88；心肺检查无异常糖尿病相关查体双侧足背动脉正常，位置觉正常。辅助检查入院后急查葡萄糖17mmol/L↑；β-羟丁酸0.73mmol/L↑（0.03-0.3mmol/l）；尿常规：葡萄糖+++；酮体++；动脉血气：pH7.428；pCO237.8mmHg；pO290mmHg；HCO-325mmol/L；SO297.4%。血常规、肝肾功能、电解质：正常。紧急处理小剂量胰岛素静脉滴注补液补钾血酮、尿酮转阴进一步检查空腹2小时血糖（mmol/L）8.5321.76胰岛素（UIU/mL）8.731.7C肽（ng/ml）2.76.3HbA1c（%）11.1•糖代谢指标•糖尿病相关自身抗体：阴性；•甲功、皮质醇、儿茶酚胺：正常；•血脂：TG1.93mmol/L↑；•尿白蛋白/尿肌酐3.2μg/mg；24小时尿蛋白定量：0.03g/24h；影像学检查心电图：正常。胸部CT平扫：右肺下叶纤维灶。腹部超声：脂肪肝。颈部及双下肢血管彩超：动脉有斑块形成。眼底照相：双眼视网膜未见明显异常。神经肌电图+传导速度：正常。病史特点老年男性，酮症起病有糖尿病家族史体型偏瘦胰岛功能尚可糖尿病自身相关抗体均阴性12345目前诊断2型糖尿病2型糖尿病性酮症酸中毒2型糖尿病性周围血管病变高血压病2级（极高危）高脂血症接下来如何治疗？胰岛素治疗理念变化——推荐更积极的胰岛素起始和优化治疗UKPDS研究显示：早期积极血糖控制带来远期获益多项大型循证研究提示：及早有效控制血糖对远期血管保护可能具有积极作用基于循证证据，中国指南不断更新胰岛素治疗理念2013年版•胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素胰岛素类似物的优势得到中国2型糖尿病防治指南认可临床实践中：预混胰岛素类似物较预混人胰岛素治疗无低血糖风险的HbA1c达标率更高•治疗16周后无低血糖事件的HbA1c7%和HbA1c≤6.5%在预混胰岛素类似物治疗组的达标率均高于预混人胰岛素组HbA1c＜7%,预混人胰岛素,35.9HbA1c＜7%,预混胰岛素类似物,40.7HbA1c≤6.5%,预混人胰岛素,19.3HbA1c≤6.5%,预混胰岛素类似物,26.3HbA1c＜7%HbA1c≤6.5%无低血糖事件HbA1c达标率(%)纪立农,等.中国糖尿病杂志,2011,19(10):746-751.N=1845N=1515预混人胰岛素转换为门冬胰岛素30治疗：50.6%的患者实现无低血糖发作的安全达标患者自行调整剂量,HbA1c7.0%,64.5患者自行调整剂量,HbA1c7.0%且无低血糖发作,52.9研究者调整剂量,HbA1c7.0%,58.1研究者调整剂量,HbA1c7.0%且无低血糖发作,48.3总体,HbA1c7.0%,61.3总体,HbA1c7.0%且无低血糖发…患者自行调整剂量研究者调整剂量总体n=172中国BIAsp-3984研究患者比例%一项为期20周、随机、开放、平行对照组研究，比较预混人胰岛素控制血糖不佳的T2DM患者在口服降糖药基础上联合使用门冬胰岛素30BID治疗过程中患者自行调整剂量和研究者调整剂量的效果（最后治疗12周）YeSD,etal.2013WorldDiabetesCongress.PosterNo.P-1117n=344血糖监测谢谢聆听！