肺癌

原发性支气管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)原发于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，简称肺癌(lungcancer)。早期诊断和早期规范化治疗是提高生存率的关键！一、概念二、流行病学•发病率和死亡率居全球首位。•我国肺癌发病率和死亡率均迅速增长，已超过癌症死因的20%。男性多。•预计2025年我国有可能成为世界第一肺癌大国。三、病因及发病机制1.吸烟：苯并芘、尼古丁、亚硝胺等致癌。2.职业致癌因子：石棉等。3.空气污染：大小环境污染。4.电离辐射：α射线、X射线等。5.饮食与营养：β胡罗卜素缺乏等。6.其它，结核，病毒感染等，内分泌失调等因素。7.遗传和基因改变：上述外因诱发细胞的恶性转化和不可逆的基因改变。四、病理分类病理分类：按生长部位•中心型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管，位置靠近肺门•周围型肺癌：起源于肺段支气管以下，在肺周围部分四、病理分类病理分类：按细胞形态及分化程度•非小细胞癌鳞状细胞癌(鳞癌）：约占50%，多见于老年男性，与吸烟关系密切，中心型多见，最常见。腺癌：占25%，女性多见，多为周围型大细胞癌：约占1%，多为中心型肺癌•小细胞癌：又称燕麦细胞癌。约占20%，多见于40岁左右有吸烟史的男性，中心型多见，恶性程度最高，预后最差。五、临床表现临床表现•原发肿瘤引起的早期症状咳嗽：最常见，刺激性干咳血痰胸痛胸闷、发热•原发肿瘤引起的晚期症状发热、体重减轻、食欲减退、乏力五、临床表现临床表现•肿瘤局部扩展引起的症状膈肌麻痹—压迫或侵犯膈神经声嘶—压迫或侵犯喉返神经上腔静脉压迫综合征—压迫上腔静脉持续胸痛、胸膜腔积液—侵犯胸膜及胸壁吞咽困难、支气管胸膜瘘—侵入纵隔、压迫食管颈交感神经综合征—压迫颈交感神经五、临床表现临床表现•肿瘤远处转移症状脑：颅内压增高、脑疝骨：局部疼痛及压痛肝：肝区疼痛、黄疸、腹水、食欲不振淋巴结：淋巴结肿大五、临床表现（肺外表现）（副癌综合症，paraneoplasticsyndrome）非肿瘤转移，浸润所致肺外表现：1.肥大性肺性骨关节病：多侵犯长骨远端。2.内分泌紊乱：分泌促性腺激素、促肾上腺皮质激素样物、ADH。3.神经肌肉症：小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力、肌病。4.类癌综合症：燕麦细胞癌多见。分泌5-HT、缓激肽、儿茶酚胺等导致颜面及上肢躯干潮红、腹痛、腹泻、心动过速、喘息等。5.高钙血症：鳞癌多见，肿瘤转移或分泌甲状旁腺素相关蛋白所致。表现为厌食、恶心、呕吐、体重减轻等。5.其它：黑色棘皮症、皮肌炎、硬皮症等。这些肺外表现可发生在肺部表现之前。六、诊断1、肺癌的定位诊断：即通过影像学的方法所获取的有关肺癌的诊断，是肺癌诊断的基础。2、肺癌的定性诊断：即通过细胞学或病理组织学的方法所获取的有关肺癌的诊断，是肺癌诊断的关键，是疾病的判决书。（一）影像学检查1、胸部X线检查：包括胸透、胸部正侧位。中央型：肺门或纵隔影增宽，或伴有肺不张。周围型：表现为密度增高的类圆形阴影。2、胸部CT检查：中央型：支气管腔内呈息肉样病灶或管腔狭窄，常伴有管外软组织肿块影，肿块可为球形、椭圆形或不规则形，边缘清楚，支气管阻塞和肺不张。周围型：表现为圆形、椭圆形或不规则形的结节或肿块影，密度多为均匀或可有分叶，边界清楚，边缘光滑或呈毛刺状。3、胸部MRI检查。4、PET和PET/CT检查。肺门肿块反S征（二）内镜检查1、纤维支气管镜检查：是肺癌诊断中最重要的检查手段之一，总的确诊率可达80%-90%。对肺癌支气管侵犯的定位，为手术方案的设计有着极为重要的指导作用。2、纵隔镜检查：是观察气管周围病变和淋巴结并加以活检的一种有创性诊断方法，也是肺癌临床分期和鉴别诊断的重要手段。3、胸腔镜检查：是微创外科技术，对肺癌的诊断、鉴别诊断和治疗越来越重要。诊断上主要适用于：胸膜病变，恶性胸水及肺的弥漫性病变等。（三）细胞学检查1、痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。2、胸水癌细胞学检查：血性胸水的癌细胞学检查阳性率较高。3、经皮穿刺细胞学检查：体表肿物或淋巴结穿刺、B超或CT引导下的经皮肺穿刺细胞学检查。4、纤维支气管镜的咬检或刷检的涂片细胞学检查。（四）活体组织学检查该方法可明确获得病理组织学的定性诊断：1、转移淋巴结的活检。2、B超或CT引导下的经皮肺穿刺针吸活检。3、经纤支镜的活检。4、皮下转移结节的活检。5、胸膜活检。6、开胸探查、术中冰冻切片活检等。（五）其他检查1、B超检查：有助于远隔转移的了解肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上淋巴结等。2、全身骨ECT检查：有骨痛的病人应做骨ECT检查。3、头颅CT检查：疑有脑转移者应进行头颅CT检查。中央型——淋巴瘤、支气管淋巴结核周围型——结核瘤、炎性假瘤、肺脓肿肺泡癌——粟粒性肺结核肺癌并阻塞性肺炎——肺炎鉴别诊断七、肺癌TNM分期（IASLC）2009年第七版分期标准原发肿瘤（T）•TX：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。•T0：没有原发肿瘤的证据。•Tis：原位癌。•T1：肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。•T1a：肿瘤最大径≤2cm。•T1b：肿瘤最大径2cm且≤3cm。原发肿瘤（T）•T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径3cm;但不超过7cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：肿瘤最大径≤5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径3cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：肿瘤最大径5cm且≤7cm。原发肿瘤（T）•T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。•T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。区域淋巴结（N）•NX：区域淋巴结不能评估。•N0：无区域淋巴结转移。•N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。•N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。•N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。远处转移（M）•MX：远处转移不能评估。•M0：无远处转移。•M1：有远处转移。•M1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节。•M1b：胸腔外远处转移。NSCLC的分期与TNM分期TNM患者比例(%)IaT1a,bN0M015IbT2aN0M013IIaT1a,bN1M02T2aN1M04T2bN0M04IIbT2bN1M02T3N0M014IIIaT1-3N2M020T3N1M06T4N0,1M02IIIbT4N2M01T1-4N3M03IVT任意N任意M1a.b14FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271NSCLC的TNM与分期T/M亚组N0N1N2N3T1T1aIaIIaIIIaIIIbT1bIaIIaIIIaIIIbT2T2aIbIIaIIIaIIIbT2bIIaIIbIIIaIIIbT3T37IIbIIIaIIIaIIIbT3InvIIbIIIaIIIaIIIbT3SatellIIbIIIaIIIaIIIbT4T4InvIIIaIIIaIIIbIIIbT4IpsiNodIIIaIIIaIIIbIIIbM1M1aContraNodIVIVIVIVM1aPlDisemIVIVIVIVM1bIVIVIVIVFrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271八、治疗手术治疗放射线治疗（放疗）化学药物治疗（化疗）免疫治疗中医中药治疗1.手术治疗切除病灶肺叶，清除转移淋巴结鳞癌效果最佳，腺癌次之，未分化癌最差非小细胞癌：首选手术，早期无转移者手术切除可治愈。无远处转移，未侵犯胸内邻近器官或组织（胸膜、心血管、神经、食道），心、肺、肝肾功能及全身情况可耐受手术小细胞肺癌转移较早，手术仅限于Ⅰ期八、治疗2.放疗一般为姑息治疗，少数可根治（4%）未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差适应：拒绝手术或有手术禁忌症小细胞未分化癌配合手术（术前后照射）已有远处转移的晚期病人——减轻症状姑息治疗副作用：放射性肺炎——肺纤维化重度肺气肿——肺功能不全者慎用八、治疗3.化疗未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差常用药物：铂类（顺铂DDP卡铂CBP）阿霉素(ADR)或表阿霉素(EPI)足叶乙叉甙（VP16）或鬼臼噻吩甙（VM26威猛）环磷酰胺（CTX）或异环磷酰胺（IFO）丝裂霉素（MMC）紫杉醇（TXL泰素或泰素帝）长春花碱酰胺（VDS）或长春瑞宾（NVB）吉西他宾（Gemcitabine）八、治疗常用方案:小细胞癌(SCLC)八、治疗EP(VP16+DDP)CAV(CTX+ADM+VCR)VP-CP(VP16+CBP)CAVP16(CTX+ADM+VP16)NP(NVB+DDP)非小细胞癌(NSCLC)八、治疗CAP（CTX+ADM+DDP）MVP（MMC+VDS+DDP）TP（TXL+DDP）ICE（IFO+VDS+DDP）GC（Gemciabine+DDP）NPEP副作用：血像降低，骨髓抑制，脱发，肝肾损害，心肌损害肺癌化疗的适应证•ZPS评分≤2（ZPS评分，5分法）•重要脏器功能可耐受化疗•对于SCLC的化疗ZPS评分可放宽到3。•鼓励患者参加临床试验。肺癌化疗的原则•KPS＜60或ZPS＞2的肺癌患者不宜进行化疗，SCLC的化疗ZPS评分可放宽到3。•白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×109/L，红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗•肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有严重并发症和感染、发热，出血倾向者不宜化疗Karnofsky评分(KPS，百分法)评分标准——————————————————————————————————————100正常，无主诉，无疾病据90能进行正常活动，有轻微症状及体征80可勉强进行正常活动，有一些症状及体征70生活能自理，但不能从事正常工作60生活尚能自理，有时需人扶助50需要一定的帮助和护理40生活不能自理，需特殊照顾30生活严重不能自理，需住院治疗20病情危重，需住院积极支持治疗10病危，临近死亡Zubrod-ECOG-WHO评分(ZPS，5分法)ECOG评分标准体力状况ECOG评分标准Zubrod-ECOG-WHO(ZPS，5分法)级别体力状态0活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。1能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。2能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。3生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。4卧床不起，生活不能自理。5死亡肺癌化疗的原则•必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。•化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准。WHO实体瘤疗效评价标准•1.完全缓解(CR)：肿瘤完全消失超过1个月。•2.部分缓解(PR)：肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%，其他病变无增大，持续超过1个月。•3.病变稳定(SD)：病变两径乘积缩小不超过50%，