搜索
1护理文书书写规范朱霞2护理文书书写的基本原则具体护理文书书写细则目录护理文书的重要性及法律意义护理文书书写中存在的问题护理文书书写的基本要求笃学精业修德厚生3概述护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。体温单、危重护理记录单、手术清点记录、住院病人压疮评估单、护理评估单、护理监测记录单、围手术期护理记录单、健康教育评价单、住院病人转科交接护理记录单、急诊病人病情交接单均应妥善保管，随病历存档。什么是护理文书笃学精业修德厚生4护理文书的重要性及法律意义反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据；反映患者住院期间医疗护理过程，在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据；反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为；笃学精业修德厚生5护理文书的重要性及法律意义评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据；护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资料；提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《医疗机构病历管理规定》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位：体温单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料。笃学精业修德厚生6因此，护理人员必须重视护理文书书写，应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。并要求护理记录并应提升到一个法律的高度来认识。笃学精业修德厚生7护理文书书写中存在的问题缺乏连续性、完整性要求：护理文书记录可以向其他护理人员传递患者的健康状况，已经解决和需要进一步解决的护理问题，以及采取了哪些护理措施，它是提供连续性护理的依据。部分护理文书中缺陷：例如患者高血压病或冠心病，遵医嘱给予降压、改善心肌供血药物，护理记录中始终未描述用药后血压及胸闷、心前区疼痛不适是否缓解；又如发热，遵医嘱给予药物或物理降温，护理记录中未描述降温后体温变化情况等。笃学精业修德厚生8护理记录内容少，削弱其可靠性要求：护理文书记录能准确反映患者的客观状况及护士为患者提供护理服务的真实过程。《医疗事故处理条例》第三十二条明确规定，护理文书记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。部分护理文书中缺陷：没有认真询问病史和测量生命体征后再书写护理记录，而是转抄医生的病历或是单纯围绕医嘱落实的再记录，护理记录缺乏实施护理措施和落实医嘱过程的全面记载。如患者的基础护理、皮肤护理、心理护理等未记录。住院患者护理记录（首页）病情信息存在不同程度的信息漏写问题。护理文书书写中存在的问题笃学精业修德厚生9记录缺乏个性化要求：临床护理实践中，护理人员要根据患者的护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。部分护理文书中缺陷：不同疾病、不同患者记录的内容基本相同，未体现个性化护理。护理文书书写中存在的问题笃学精业修德厚生10护理文书书写中存在的问题语言表达不准确，损害护理记录的真实性要求：护理文书记录是护理人员对患者的生命体征、病情变化及所采取的护理措施的记录，书写要符合规范要求，及时准确。部分护理文书中缺陷：文书记录中出现词序颠倒、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。笃学精业修德厚生11护理文书书写中存在的问题记录不及时降低护理记录的准确性要求：护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为，是护理工作质量具体化的记载，衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据。客观护理记录的实质就是按照患者实际发生的情况如实的记载，不允许有任何的加工和修饰。部分护理文书中缺陷：记录不及时、不全面，漏记、错记、补记情况；使用非医学术语及含糊词语，如一般情况好、生命体征平稳、体温不高、尿量正常、出血少等。笃学精业修德厚生12护理文书书写的基本原则符合卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范（试行）》及《医疗机构病历管理规定》的要求；符合《分级护理质量标准与实施要求》的规定：护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施；有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程；体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平；护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写；笃学精业修德厚生13护理文书书写的场所和方式：各类护理文书书写场所应当随着“移动护士工作站”到病房任何场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记；护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制护理工作模式；明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责；健全临床护理文书书写和管理制度；在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。护理文书书写的基本原则笃学精业修德厚生14护理文书书写的基本要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整；除另有规定外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写；应当使用中文书写，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；应当按照规定的格式和内容书写，规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确；护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录；笃学精业修德厚生15护理文书书写的基本要求书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，然后在错字的右上角更正，并在括号内注明修改时间和修改者签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，应当由持有护士执业资格证并经本医疗机构注册的护士及时审阅，其修改意见、修改日期及签名均用红色墨水笔。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录也必须由本院执业护士修改并签名；笃学精业修德厚生16护理文书书写的基本要求为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给病人时要在护理记录中注明起始时间；实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书；因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记；各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、ID号或病案号；笃学精业修德厚生17护理文书分类一般护理文书体温单；医嘱记录单；危重患者护理记录单；护理评估单、健康教育评价单、住院病人压疮评估单、跌倒/坠床危险因素评估单、导管危险因素评估单、疼痛评估单、护理监测记录单、围手术期护理记录单、手术清点记录、住院病人转科交接护理记录单、急诊病人病情交接单。专科护理文书笃学精业修德厚生18护理文书书写变革信息已于2010年3月1日起施行的《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）对目前在用的护理记录调整如下：新《规范》颁布后，大量针对一般患者的护理记录被删减，护士需要填写或书写的护理文书变为体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。笃学精业修德厚生19体温单医嘱单医嘱记录单护理评估单健康教育评估单围手术期护理记录单手术清点记录单急诊病人病情交接单住院病人转科交接护理记录单危重患者护理记录单住院病人压疮评估单跌倒/坠床危险因素评估单导管危险因素评估单疼痛评估单高危监控跟踪记录单病情报告单笃学精业修德厚生20体温单为表格式记录，用于记录患者入院日期、住院日期、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、手术、转科、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页。笃学精业修德厚生21体温单填写术后或（分娩）天数时，以次日为术后第一天，依次填至第7天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的7天内再行第二次手术，则在第一次手术日期的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后天数：12345/Ⅱ6/17/2。笃学精业修德厚生22在40～42℃横线之间相应时间的纵格栏内填写病人入院时间、转科、手术、分娩、出院、死亡时间等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号。体温单笃学精业修德厚生23体温单新入院二、三级护理的患者测量T、P2/日，连续3天无异常者改为1/日；当体温超过37℃及以上者4/日；体温达到38.℃以上者，每4小时1次,至体温恢复正常3天后改为每日1次。大手术及一级护理患者4/日；危重患者每4小时1次；笃学精业修德厚生24体温不升，低于35℃者，于35℃线处画记体温标记，并与相邻的温度相连。亚低温治疗按实际所测体温进行绘制。患者由于诊疗活动而外出、请假等原因未测体温时，在34℃险以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“请假”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。体温单曲线绘制笃学精业修德厚生25体温≥38.5℃者，物理降温30min后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。如降温效果差，体温仍在38.5℃以上，则在该温度右上角用复试标号“√”表示。下次测得的温度仍与降温前的温度相连。体温单曲线绘制笃学精业修德厚生26在体温单绘制图以下栏内已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位;大便次数均于下午测温时询问，结果计入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“﹡”表示，灌肠用“E”表示；例如，1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无大便，11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次;出入量：应将前1日24小时总量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次；不足24小时，记录量方式为具体小时数，如12小时800毫升记为12h：800ml;体温单笃学精业修德厚生27体温单血压：新入院患者当日应测并记录血压，以mmHg为单位记录。如为下肢血压应用蓝黑笔在血压后注明“（下肢）”，记录方式为收缩压/舒张压（130/80）。每日测试2次或以上的血压，需记录在生命体征专用单或特护记录单内，每日6：00血压需记录在体温单上余不必记录在体温单内;体重：一般新入院的病人都应测量并记录，住院病人每周记录体重一次，两次体重之间至少相隔3天，以kg为单位;笃学精业修德厚生28药物过敏栏（可自行设置）：填写过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录。体温单笃学精业修德厚生29脉搏、心率曲线绘制脉搏符号：，每小格为4次/min，相邻的脉搏以红线相连，同在一平行线上可不连接;当体温与脉搏在体温单上重叠时，则先画体温符号，然后在其外画红“○”来表示脉搏;当发生脉搏短绌时，心率以红“○”表示，相邻心率以红线相连，在脉搏与心率曲线之间用红斜线填满;使用心脏起搏器的患者，起搏心率符号：相邻心率以红线相连。笃学精业修德厚生30呼吸曲线绘制呼吸每小格为2次，相邻的呼吸用蓝线相连，在同一平行线上时可不连线;使用呼吸机的患者，呼吸符号：，相邻两次呼吸用蓝线相连。笃学精业修德厚生31医嘱单有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方可执行。所用医嘱均由医师直接从医生工作站下达，护士站转抄执行，仅于紧急情况下可先做后补。医嘱必须准确按要求开出，如有错误，可用红笔在打印出原医嘱上打“作废”并有医师签名，并同时在护士电脑工作站和医生工作站上将该医嘱作废。笃学精业修德厚生32医嘱单医嘱一般应在上午10：00～10：30前开出，特殊情