渔业船员健康状况证明

渔业船员健康状况证明编号:申报人填写事项申请人信息姓名性别出生日期身份证号联系地址联系电话申报事项申请类别□驾驶类□轮机类□无线电人员□其他渔业船员本人如实申告：□不具有□具有下列不得申请渔业船员证书的疾病或者情况：□精神疾病□影响肢体活动的神经系统疾病□严重损害健康的传染病□可能影响船上正常工作的慢性病本人签名：年月日医疗机构填写事项身高Cm体重Kg心肺功能□是□否正常血压视力/辨色力裸视力左/右/矫正视力左/右/变色视力要求驾驶人员：两眼裸视0.8以上，或裸视力0.6以上且矫正视力1.0以上轮机人员：两眼裸视0.4以上，或裸视力0.4以上且矫正视力0.8以上变色力量：1.驾驶人员：辨色力完全正常；2.其他船员：无红绿色盲。听力左耳/右耳/听力要求双耳均能听清50厘米距离的秒表声音语言表达□是□否口齿清楚（无线电人员应当口齿清楚）肢体运动功能上肢/下肢/医师结论该申请人□符合□不符合《渔业船员健康标准》相应岗位要求。医疗机构盖章责任医师签名：年月日注：1.需用中文填写，字迹工整，对应的“□”内打“√”确认，涂改无效。2.“医疗机构填写事项”由乡镇以上医院的医师填写并签名，加盖医院公章，否则无效。3.对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。