眼科麻醉

前言麻醉方法麻醉前用药表面麻醉浸润麻醉和神经阻滞麻醉眼科手术的顺利完成，首要条件是选择适当的麻醉方法和进行正确的麻醉操作以达到满意的麻醉效果。外眼：同一般外科手术－－－镇痛、镇静内眼：①手术眼球固定不动，眼睑不能运动；②眼球和有关的附属器被充分麻醉；③术中眼压、眶压控制良好④麻醉过程不出现眼心反射、恶性高热、紧张或恐惧等；⑤全麻过程平稳，无呕吐、无血压波动、无咳嗽或呼吸抑制；⑥术后有适当的镇痛时间。1、全身麻醉：儿童、精神紧张难以自控、范围大而时间长（眶颅、眶鼻窦联合手术）等2、局部麻醉：患者合作（1）表面麻醉（2）浸润麻醉（3）神经阻滞麻醉1、患者的年龄，心、肺、肝、肾功能；2、术前经过何种治疗、效果及有无副作用；3、手术方法、时间、部位、范围及体位；4、麻醉药物和方法对患者病情及手术操作的影响；5、麻醉设备条件和麻醉人员的技术熟练程度；6、术中能根据病情变化及手术要求及时改变麻醉方法。用药目的：（1）使患者得到充分镇静，消除对手术的恐惧和紧张心理，提高麻醉的安全性。（2）提高痛阈，增加止痛作用，增强麻醉效果。（3）降低患者的基础代谢和神经反射的应激性，减少麻醉药用量。（4）预防和对抗某些麻醉药的不良反应，如适量的巴比妥类药可预防或减轻各种局麻药中毒反应，阿托品能预防呕吐、减少呼吸道、唾液腺和泪腺分泌，抑制眼心反射。常用药（1）巴比妥（鲁米那）：此药是较好的镇静催眠剂，由于它很少引起恶心、呕吐，所以最适合于内眼手术，成人常用量0.06～0.1g，儿童2mg/kg。（2）安定：具有安定、镇静、催眠及抗惊厥作用。（3）阿托品：抑制眼心反射，0.01～0.02mg/kg肌注。应用：眼科的特殊检查，角膜化学烧伤处理，白内障、翼状胬肉手术，角结膜异物取出、拆线、裂伤缝合等方法：盐酸奥布卡因眼液滴入结膜囊特点：1min内生效（16s），持续10~20min副作用：角膜上皮干燥脱落注意事项：滴药后闭眼、压迫泪囊区应用：大多数的眼科手术单用或联合使用这些麻醉方法常用的麻醉药物：（1）利多卡因（Lidocaine），局麻作用强，是普鲁卡因的2倍，常用浓度为2%，持续1-1.5h，一次最大剂量不超过0.5g；（2）布比卡因（bupivacaine），是目前已知麻醉药中时效最长者（约5～10h）。其局部麻醉作用强度是利多卡因的4～5倍，无血管扩张作用，故可不加肾上腺素，常用浓度为0.75%。（3）临床常把2%利多卡因与0.75%布比卡因1：1混合使用，全量为10ml；－－－强效、长效、快速显效。注意事项：（1）向眼深部组织或有较大血管经过的部位注射麻醉药时，注射前或改变针尖部位之后，应先返抽注射器，查看无回血才能注射药物。如误将药物注入血管内，会导致生命危险。（2）不宜直接把麻醉药注入感染区，以免导致感染扩散。（3）行神经阻滞麻醉时，必须熟练有关局部解剖。（4）行球后浸润麻醉时，不要选锋利注射针头，以避免剌中视神经。浸润麻醉是将麻醉药物直接注入手术切口部位的组织内，以阻滞该部位组织中的神经末梢，达到麻醉作用。结膜下浸润麻醉：麻药注入结膜与筋膜之间，针尖斜面朝向巩膜筋膜囊下浸润麻醉：麻药注入筋膜囊与巩膜之间;角膜缘后10mm处、针头朝向眼球赤道部巩膜表面进针神经阻滞麻醉是将麻醉药物直接注射在神经干或神经分枝的旁侧，以麻醉该神经支配的区域球后阻滞麻醉：是把麻药注射到肌锥内，不仅可使眼球完全麻醉，眼外肌松驰，还可降低眼压。作用神经：睫状短神经方法：患者平卧，向鼻上方注视，用球后针头由眶下缘中外1/3交界处先平行眶底垂直向后进针至赤道部，然后转向球后，倾斜30°，从外直肌与下直肌之间缓缓推进，在肌椎内直达球后。针尖的斜面朝向眼球，进针深度不得超过35mm，回吸无血时，即可注入局麻药2.5～3ml。出针后嘱患者闭合眼睑，并轻轻下压眼球片刻，可预防出血，有利于局麻药扩散及降低眼压。球后麻醉成功的体征：上睑下垂，眼球固定，轻度外斜，角膜知觉消失，瞳孔扩大，虹膜、睫状体及眼球深部组织均无痛觉，眼压降低。球后麻醉的并发症：（1）球后出血：其发生率多为1~3%，因球后注射损伤血管所致。静脉出血：比较缓慢，应立即用手掌压迫眼球，待眼睑松弛后，仍可继续手术。动脉出血：眶压迅速增高，眼球突出，眼睑紧闭，必须暂停手术，压迫止血并用绷带包扎，待2~3天后根据情况再行手术。（2）局麻药所致暂时性黑朦：可发生于注射局麻药后即刻或数分钟内。发生的原因可能是局麻药的直接作用，造成视网膜中央动脉或视神经动脉分支痉挛。应立即给予扩血管、吸氧等处理，大部分患者可恢复视功能。（3）局麻药引起呼吸抑制：局麻药注入后快速渗入视神经周围硬膜下间隙，进入桥脑及中脑部，因此在循环系统受累之前就可出现呼吸停止和意识丧失。该并发症虽然很少发生，但病情紧急。关键是及时发现，控制气道，进行人工呼吸，直至恢复。（4）刺穿眼球或针尖刺伤视神经造成永久性视力损害。（5）眼球穿孔伤：常常发生于初学麻醉的医生，另外，加上患者眼部条件的特殊性（轴性高度近视、多次行球后注射或曾行眼球环扎术等）也是造成这一并发症的原因。当行球后注射时，有穿通眼球感，检查发现眼压较低或可见眼底出血等，要高度怀疑眼球穿孔伤，除立刻停止手术观察外，还应用抗菌素预防感染和必要时用止血剂。预防措施：针体不易过分细软，针头不要过于锐利，针尖斜面朝向眼球，碰到眶下壁或越过赤道部才向鼻上方倾斜，高度近视应进针稍深再倾斜。球周阻滞麻醉：把麻醉药注入球周，依靠药物扩散渗透入肌锥内，产生与球后阻滞麻醉相同的镇痛和抑制眼球转动的效果，此法有安全，并发症少，操作易等优点。方法：常用30mm的长针头，在眶中、外界交界处刺入皮肤，先注入少许麻药，然后向眶底进针20mm，注入麻醉药4～8ml，按摩眼球约10分钟，还可在这基础上从眶上缘的眶上切迹刺入，与眶内侧缘平行进针约25mm，抽无回血，再注入麻醉药2～3ml。球周麻醉的优点:（1）不易损伤眼外肌及附近组织，注射针距离眼球、视神经、视神经鞘膜及视神经孔较远，较球后麻醉更安全；（2）减少刺破血管出血的机会；（3）注射时疼痛不适较轻；（4）不易引起后部眶压增高；（5）一般不会发生黑朦现象。球周麻醉的并发症:一般尚未发现有严重的并发症。由于注入的局麻药量较大，可引起球结膜水肿、皮肤瘀血、早期上睑下垂、眼外肌麻痹等。1.何为眼心反射2.处理？