366.胸腰椎骨质疏松性骨折临床路径

1胸腰椎骨质疏松性骨折临床路径（2016年版）一、胸腰椎骨质疏松性骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折（ICD-10：M80.801、M80.803、M80.981）,无神经功能损害。行后路椎体成形术（ICD-9-CM-3:81.6501）或椎体后凸成形术（ICD-9-CM-3:81.0013、81.6601）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。1.病史：一般为轻微外伤或无明显外伤史。2.体征：骨折部位出现疼痛、畸形、功能障碍等骨折特有的表现，身高变矮、驼背。3.影像学检查：有胸腰椎椎体压缩骨折表现，同时确定骨折部位、类型、移位的方向和程度。（三）治疗方案的选择及依据。2根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。1.骨质疏松性椎体压缩骨折诊断明确，无神经功能损害；2.无手术禁忌证。（四）标准住院日为7-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：M80.801、M80.803、M80.981胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折疾病编码。2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.无神经功能损害者。（六）术前准备3-5天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）血生化；（3）血凝常规；（4）血型；（5）输血常规；3（6）胸片、心电图；（7）以骨折部位为中心的脊柱正侧位片、CT和MRI。2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（高龄或既往有心、肺病史者）；（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要骨密度、ECT、骨代谢组套等检查；（3）有相关疾病者必要时请相应科室（如呼吸科、心内科、介入科和麻醉科等）会诊。（七）选择用药。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行：接受清洁手术者，在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（＞1500ml），可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。通常选用头孢一代、二代抗生素：如头孢唑啉、头孢拉定和头孢呋辛、头孢西丁等。由于术中植入假体，需预防性给予抗生素。在术前0.54小时内或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可手术中给予第2剂。通常选用头孢二代、三代抗生素：如头孢呋辛、头孢西丁和头孢他啶、头孢哌酮、头孢噻肟钠、头孢曲松等。2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》：预防静脉血栓栓塞症。预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。术前常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、做深呼吸及咳嗽动作。在行椎管内操作(如手术、穿刺等)前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。3.术前镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》：入院时对病人进行健康教育，以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗效果。对病人疼痛反复进行评估（数字评价量表或视觉模拟评分），及早开始镇痛，多模式镇痛，个体化镇痛。部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗，考虑到药物对出血的影响(如阿司匹林)，应换用其他药物或停止使用。术前准备包括：(1)药物调整，避免突然撤药；(2)降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；(4)患者及家属教育(包括行为疼痛控制技巧等)。多模式镇痛：（1）用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；（2）药物选择多模式：阿片类如曲马多、哌替啶、吗啡与传统非选择性NSAIDs如双氯芬酸、布洛芬、5吲哚美辛、美洛昔康，COX-2抑制剂如塞来昔布或对乙酰氨基酚联合应用；（3）个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。（八）手术日为入院第4-5天。1.麻醉方式：全麻或局麻+监护。2.手术方式：椎体成形术、椎体后凸成形术。3.输血：由于采用微创手术，故术中一般不需输血。（九）术后住院恢复5-7天。1.必须复查的检查项目：以骨折部位为中心的脊柱正侧位片。2.必要时查脊柱CT、MRI，凝血功能、肝肾功能、电解质。怀疑下肢深静脉血栓形成或肺栓塞时查D-Dimer、双下肢深静脉彩超和CTPA。3.术后处理：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。通常选用头孢一代、二代抗生素：如头孢唑啉（先锋5号）、头孢拉定（先锋6号）和头孢呋辛、头孢西丁等。由于术中植入假体，需预防性给予抗生素。术后持续给6药至48-72h。通常选用头孢二代、三代抗生素：如头孢呋辛、头孢西丁和头孢他啶、头孢哌酮、头孢噻肟钠、头孢曲松等。（2）预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》：行椎管内操作(如手术、穿刺等)前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。（3）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》：评估风险后，可选择乙酰胺基酚或NSAIDs，中重度疼痛可选用阿片或复方镇痛药。硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。（4）抗骨质疏松药物治疗；（5）术后康复：术后3天左右可在腰围保护下下地行走。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。3.术后X线片复查骨水泥位置满意。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、骨水7泥渗漏、肺栓塞、截瘫、血管损伤等造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3.内植物的选择：由于病情不同，使用不同的骨水泥及骨水泥注入器械，可能导致住院费用存在差异。8二、胸腰椎骨质疏松性骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折（ICD-10：M80.801、M80.803、M80.981）,无神经功能损害。行后路椎体成形术（ICD-9-CM-3:81.6501）或椎体后凸成形术（ICD-9-CM-3:81.0013、81.6601）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日:8-10天日期住院第1天住院第2天住院第3天(术前日)主要诊疗工作□询问病史及体格检查□上级医师查房□初步诊断和治疗方案□住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写□完善术前检查□签订医患沟通协议□上级医师查房□继续进行相关检查□根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估□必要时请相关科室会诊□根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术方案□完成术前准备与术前评估□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书、进行术前审批重点医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□骨质疏松治疗用药□患者既往基础用药临时医嘱：□血、尿、大便常规；生化全套；血凝常规；血型；输血常规；骨代谢组套；胸片、心电图□以骨折部位为中心的脊柱正侧位X线片、CT/MRI□肺功能、超声心动（根据患者情况选择）□镇痛等对症处理长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□骨质疏松治疗用药□患者既往基础用药临时医嘱：□请相关科室会诊并根据会诊科室要求安排检查和化验单□镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱：□术前医嘱：常规准备明日在全麻或局麻+监护下行◎椎体成形术◎椎体后凸成形术□术前禁食水□术前麻醉药、抗生素皮试□一次性导尿包□术区备皮□术前晚灌肠□备术中抗生素□其他特殊医嘱主要护理工作□入院宣教：介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教□观察患者病情变化□心理和生活护理□宣教、备皮等术前准备□提醒患者术前禁水、禁食□术前心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名9日期住院第4-5天（手术日）住院第5-6天（术后第1天）住院第6-7天（术后第2天）主要诊疗工作□手术□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□麻醉医师查房□观察有无术后并发症并做相应处理□上级医师查房，注意术后病情变化□完成病历书写□注意观察体温□注意观察疼痛改善情况□上级医师查房□完成常规病历书写□注意观察体温□注意观察疼痛改善情况□注意伤口情况重点医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□骨质疏松治疗用药□既往基础用药□轴线翻身□留置尿管□抗生素□其他特殊医嘱临时医嘱：□心电监护、吸氧（根据病情需要）□补液□其他特殊医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□骨质疏松治疗用药□既往基础用药□留置尿管□抗生素□其他特殊医嘱临时医嘱：□复查血常规（根据情况）□通便□镇痛等对症处理□补液（根据情况）长期医嘱：□骨科术后护理常规□一/二级护理□饮食□骨质疏松治疗用药□既往基础用药□留置尿管□抗生素临时医嘱：□换药□镇痛等对症处理□补液（根据情况）主要护理工作□随时观察患者病情变化并及时报告医生□术后心理与生活护理□观察患者情况并做好引流量等相关记录□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼病情变异情况□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医生签名10日期住院第7-8天（术后第3天）住院第8-9天（术后第4天）住院第9-10天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□完成常规病历书写□注意观察体温□注意观察疼痛改善情况□注意伤口情况□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□一/二级护理□饮食□骨质疏松治疗用药□既往基础用药□停抗生素□停尿管临时医嘱：□拍摄术后复查平片□必要时行CT、MRI检查长期医嘱：□骨科术后护理常规□一/二级护理□饮食□骨质疏松治疗用药□既往基础用药临时医嘱：□换药□镇痛等对症处理□补液（根据情况）出院医嘱：□出院带药：骨质疏松治疗用药□嘱日后拆线换药（根据出院时间决定）□一月后门诊复查□如有不适，随时来诊主要护理工作□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□观察患者病情变化□指导患者功能锻炼□术后心理和生活护理□指导患者办理出院手续□出院宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名