上消化道出血

上消化道出血何金龙2012-03定义上消化道出血Treitz屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血。上消化道大出血一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪（便血），常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。上消化道大出血死亡率高,特别是老年人伴有严重伴随疾病。上消化道出血的诊治流程上消化道出血诊断的确立出血严重程度的估计和周围循环状态的判断上消化道出血的病因诊断上消化道出血的治疗出血是否停止的判断预后估计上消化道出血诊断的确立•临床表现：呕血和（或）黑粪，贫血，失血性周围循环衰竭•实验室检查：呕吐物或大便隐血试验阳性，Hb、RBC、血细胞比容下降，肠源性氮质血症•有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血注意：（一）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血：多有相关病史和呼吸道症状口鼻咽喉部出血：注意病史询问和局部检查进食引起的黑粪：进食动物血、铁剂、铋剂等（二）判断上消化道还是下消化道出血一般情况，呕血、黑粪提示上消化道出血，血便大多来自下消化道出血。应注意，上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时若不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别。如有条件行急诊胃镜。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断•急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。因此，对急性消化道大出血患者，应将对周围循环状态的有关检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。•血压和心率是关键指标每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑粪胃内积血量在250～300ml可引起呕血一次出血量400ml,可不引起全身症状400～500ml可出现全身症状短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断失血量的估计•一般状况•脉搏•血压•血象•血尿素氮失血量的估计•一般状况：失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾脏贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1000ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上失血量的估计•脉搏：是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。失血量的估计•血压：血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。血压(收缩压）急性失血量估计正常或稍高，脉压缩小800ml以下（占总血量20%以下）70～80mmHg，脉压小800～1600ml（占总血量20%～40%）50～70mmHg1600ml以上（占总血量40%以上）测不到危重•休克指数=脉率/收缩压。正常值为0.58,表示血容量正常，指数=1，大约失血800～1200ml（占总血量20%～30%），指数1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%）。失血量的估计•血象：血红蛋白、红细胞计数、血细胞压积有助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血液浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，常在1200ml以上。大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L。在肝硬化、脾亢时，白细胞计数可以不增加。失血量的估计•尿素氮：上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。增高的原因：1.大量血液进入小肠，含氮产物被吸收；2.血容量减少，肾血流量及肾小球滤过率下降，此时不仅尿素氮增高，肌酐亦可增高。如果肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮14.28mmol/L（40mg%），则提示上消化道出血在1000ml以上。出血的病因诊断•对消化道大出血的病人，应首先治疗休克，然后努力查找出血的部位和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。•上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。据国内资料，最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等出血的病因诊断•病史及临床表现•实验室检查•特殊检查方法病史和临床表现•急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细问及查体，因此应抓住关键，突出重点。据病史及症状、体征、多数病人可作出初步病因诊断•（一）消化性溃疡病：出血是溃疡病的常见并发症，约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。病史和临床表现•（二）食管、胃底静脉曲张破裂：约占上消化道出血病例的25%。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。一方面大出血后，原先肿大的脾脏可以缩小，甚至扪不到，造成诊断困难；另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有1/3病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高；可能因肝功能减退或门腔分流，使正常存在于门静脉血液内的胃促分泌物不能灭活，导致胃分泌过多的结果。而肝硬化合并急性糜烂性胃炎，则可能与慢性门静脉淤血造成缺氧有关。因此，当临床不能肯定出血病因时，应尽快作胃镜检查，以便及时作出判断病史和临床表现•（三）急性胃粘膜损害：包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。两者主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。从开展纤维胃镜检查，使急性胃粘膜损害的发现占上消化道出血病例的15%～30%。•1．急性应激性溃疡：是指在应激状态下，胃和十二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡。应激因素常见有烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。严重烧伤所致的应激性溃疡称柯林（Curling）溃疡；颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡称库兴（Cushing）溃疡•2．急性糜烂性胃炎：应激、酗酒或服用某些药物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、肾上腺皮质激素等）可引起糜烂性胃炎。病灶表浅，呈多发的点、片状糜烂和渗血病史和临床表现•（四）胃癌：多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。病人一般在45岁以上，出血前常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。查体可触及上腹部包块、左锁骨上窝淋巴结肿大。病史及临床表现•（五）食管-贲门粘膜撕裂症：是引起上消化道出血的重要病因，约占8%。酗酒是重要的诱因。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。多数发生在剧烈干呕或呕吐后，造成贲门或食管下端粘膜下层的纵行性裂伤，有时可深达肌层。常为单发，亦可多发，裂伤长度一般0.3～2cm。出血量有时较大，甚至发生休克。•（六）食管裂孔疝：多属食管裂孔滑动疝，以慢性渗血多见，有时大量出血。好发于50岁以上的人。患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛症状，向左肩、颈、前胸放射，伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、弯腰或平卧时易发作，站立走动后缓解。有以上表现的上消化道出血病人，应高度怀疑为本症，并作相应的检查，及时确诊。•（七）胆道出血：肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。临床表现特点是出血前有右上腹绞痛，若同时出现发热、黄疸，应考虑胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。待胆汁自溶作用，逐渐增加胆道内压，遂把血凝块排出胆道，结果再度出血。因此，胆道出血有间歇发作倾向。此时有可能触及因积血而肿大的胆囊，积血排出后，疼痛缓解，肿大的胆囊包块亦随之消失。病史及临床表现•（八）胃血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂等。临床特点：起病急，出血量大，易休克，易反复，病情危重，预后差。•（九）全身性疾病：血管性疾病（过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等）、血液病（血友病、血小板减少性紫癜等）、尿毒症、结缔组织病（如SLE）、急性感染（流行性出血热，钩体病等）。•（十）临近脏器和组织：如动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管等。实验室检查急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验、肝功能及血肌酐、尿素氮等。特殊检查方法•（一）内镜检查：在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是目前首选的诊断方法，阳性率一般达80%～90%以上。特点是：直接观察，即能确定，并可根据病灶情况判断是否继续出血或估计再出血的危险性，并同时进行相应的止血治疗。•胃镜检查的时机：最好在出血后24～48h内进行。如若延误时间，一些浅表性粘膜损害可部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降，而且有些病变如血管异常在活动性或近期出血时才易发现。•处于失血性休克的病人，应首先补充血容量。特殊检查方法（二）X线钡剂造影：已多为胃镜检查替代，注意用于胃镜检查禁忌或不愿胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原因未明，怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜的检查。特殊检查方法（三）选择性腹腔动脉动脉造影：经内镜和X线检查未能发现出血病变时，应做选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，而且，可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。据国外动物实验结果，若造影剂外渗，能显示出血部位，则出血速度至少在0.5～1.0ml/min（750～1500ml/d）。故最适宜于活动性出血时做检查，阳性率可达50%～77%。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影已足够显示所要的范围。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等。特殊检查方法（四）放射性核素扫描：经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/min，核素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达24h。经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性。特殊检查方法因胃镜的开展，选择性腹腔动脉造影和放射性核素扫描已很少用于上消化道出血的诊断。但在某些特殊情况，如上消化道持续严重大出血紧急状态，胃镜无法安全进行或因积血影响视野无法判断出血灶，而患者又有手术禁忌，选择性腹腔动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗上消化道出血的治疗