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住房公积金异地贷款申请表借款人基本信息姓名身份证号性别年龄公积金缴存地公积金贷款地公积金缴存单位婚姻状况1.未婚()2.离异()3.丧偶()4.已婚()工作单位名称单位性质工作单位地址单位邮编单位电话移动电话家庭电话现住房地址直系亲属联系电话配偶基本信息姓名身份证号性别年龄工作单位名称是否缴存公积金是（）否（）公积金缴存地工作单位地址单位电话移动电话购房信息贷款项目名称栋号单元楼层室号售房单位名称购房总价（元）首付款金额(元)建筑面积(平方米)申请信息贷款类型公积金贷款()组合贷款()还款方式等额本金（）等额本息（）公积金贷款金额(元)贷款期限(年)商贷金额(元)等额本金（）等额本息（）贷款金额合计(元)1.本人（含配偶）保证上述所填写资料真实、有效，若提供虚假资料，本人愿依据法律法规的规定承担由此导致的法律责任。2.本人（含配偶）办理本次异地住房公积金的条件、额度、期限及相关要求符合贷款地住房公积金中心的政策规定。3.本人（含配偶）同意以所购房屋作为异地住房公积金贷款的抵押物。借款人（签名、手印）：配偶：（签名、手印）：年月日年月日1.本人授权贷款地公积金中心及受委托银行在办理本次异地住房公积金贷款过程中，将借款人（含配偶）个人信用信息提供给中国人民银行个人信用信息基础数据库，并授权贷款地公积金中心和贷款银行因贷款申请及贷后管理查询并留存个人信用报告。2.本人授权缴存地公积金中心冻结本人及配偶的住房公积金其它使用申请，只能用于异地贷款提取还贷和逾期扣划。如本人出现逾期偿还借款本息的情况，授权缴存地公积金中心可在事先不告知本人的情况下，直接扣除本人公积金账户中的全部款项，以优先支付异地贷款逾期的诉讼费、保全费等费用，剩余用于冲抵相应的债权利息和借款本金。3.如异地公积金贷款出现六期（含）以上拖欠未还，本人同意在贷款地公积金中心或缴存地公积金中心的官网上、当地的媒体上将拖欠情况予以披露。本授权书于即日起签字生效，特此声明。授权人（签名）：年月日