困境儿童情况登记表

—1—附件2江城县困境儿童情况登记表填报单位（盖章）：日期：年月日未成年人情况姓名性别出生年月照片户籍家庭电话家庭地址就读学校证件号码学校电话困境未成年人类型（在□中打√，可多选）孤儿□/艾滋病感染儿童□/事实无人抚养儿童□/重残儿童□/重病儿童□/贫困家庭儿童□/留守儿童□/流浪儿童□/监护缺失儿童□其他情形请注明：是否符合计生政策是□否□何时何地接受过何种帮扶家庭保障情况当前最需要的帮助（在□中打√，可多选）助学□助困□助医□助业□其他（请注明）家庭情况家庭成员姓名年龄工作情况月收入（元）文化程度备注父亲母亲家庭主要困难及需求评估乡（镇）政府意见：（盖章）年月日未成年人需求评估所在学校意见：（盖章）年月日帮扶计划县民政局意见（盖章）年月日