关于印发《南阳市城镇职工基本医疗保险住院病种管理暂行办法》的

关于印发《南阳市城镇职工基本医疗保险住院病种管理暂行办法》的通知宛劳［2000］77号市直及卧龙区、宛城区定点医疗机构：《南阳市城镇职工基本医疗保险住院病种管理暂行办法》经充分酝酿和有关专家论证，现印发给你们，望认真执行，并按要求严格操作。附件：南阳市城镇职工基本医疗保险住院病种管理暂行办法南阳市劳动局第一条〓根据劳动和社会保障部等五部局委、劳社发［1999］22号《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》和《南阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，为保证就医，规范医疗管理，制定本办法。第二条〓本办法列入的病种(见附件)，患者在严重期、发作期或手术治疗，并符合规定的诊断依据及入院指征，方可住院收治，由统筹基金按规定支付。治疗先天性疾病、生育、工伤和意外伤害及《南阳市城镇职工基本医疗保险基金支付范围管理暂行办法》第三条规定内的病种统筹基金不予支付，由患者现金结算。第三条〓参保人员患本办法列入的病种住院治疗，其费用项目按《南阳市城镇职工基本医疗保险诊疗服务项目和服务设施范围暂行办法》进行管理。支付部分的诊疗项目医疗机构控制审批；安装人工器官和进行器官、组织移植由市医疗保险中心审批；超出诊疗服务项目和服务设施支付范围的费用，由患者自负。定点医疗机构要规范医疗，不得任意实施检治项目。第四条〓医疗保险用药范围暂按《国家基本医疗保险药品目录》和《河南省基本医疗保险药品目录》执行。没有列入范围的药品，一般不得使用，如必须使用超范围的药品由患者自负。第五条〓参保人员住院期间，不得离院外出。对已符合出院条件的，应及时处理出院结算手续，任何人不得苛求住院或任意延长住院时间，否则延长期发生的费用由个人自负。第六条〓参保人员患本办法未列入的疾病住院，除本办法第二条明确规定统筹金不予支付的病种外，报市医疗保险中心认定审批。第七条〓参保人员需住院治疗，应凭本人身份证和医保IC卡收住。收治科室要如实填写“明白卡”。患者出院时，应核实“明白卡”费用，并签字以视认可。第八条〓参保人员在“定点医疗单位”住院所发生的费用，由统筹基金支付部分，采用记帐方式，每月由定点医院分类汇总后直接对市医疗保险中心结算。市内转院或转往外地继续医治的，采用现金方式结算，由患者所在单位每月汇总报市医疗保险中心核销。第九条〓为保证住院患者安全、有效的医疗，住院期间一般不得持处方外购药品。各定点医院要严格掌握物价部门规定的药品进销差价，超出规定的差价部分市医疗保险中心不予结算。附：南阳市城镇职工基本医疗保险住院病种目录附件：南阳市城镇职工基本医疗保险住院病种目录一、各科恶性肿瘤(严重期)二、传染病病种诊断依据及入院指征1.急性病毒性肝炎〖〗起病急、畏寒、发热、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、乏力、肝区隐痛、肝肿大、多数SGPT升高、有黄疸者胆红素可升高2.重型肝炎〖〗多以黄疸型肝炎开始，起病10天以内黄疸加深、恶心、呕吐持续、迅速出现精神神经症状、肝急速缩小、肝功能严重损害并有出血倾向3.慢性活动性肝炎〖〗有或无肝炎病史6个月以上，目前有明显的食欲不振、恶心、乏力，或有黄疸、肝肿大、或伴脾肿大、蜘蛛痣、肝掌。血清ALT(GDT)反复性升高、V球蛋白明显增高或肝活检符合慢活肝组织改变。4.流行性乙型脑炎〖〗突然高热、头痛、呕吐、嗜睡、重者昏迷、抽搐。脑膜刺激征及病理反射阳性、浅反射消失。血象：白细胞总数及中性粒细胞增高、脑脊夜压力增高。5.败血症〖〗急起、恶寒、高热、寒战、常有不同程度毒血症症状、头痛、出汗、呕吐、腹胀、呼吸加快、心率增速等，严重者可出现神志改变或感染性休克、肝脾肿大、白细胞明显增高或降低、血细菌培养为诊断败血症的重要根据6.流行性脑脊髓膜炎〖〗突然高热、头痛呕吐、重者抽搐、昏迷、皮肤粘膜可见瘀斑、颈强直、脑膜刺激征阳性；血象：WBC及明显增高；脑脊液：压力增高、混浊、WBC及N应阳性7.伤寒及副伤寒〖〗持续性发热、精神萎靡、表情淡漠、食欲不振、腹胀、肝脾肿大、玫瑰疹、相对缓脉、白细胞总数减少、肥达氏反应阳性8.肺结核〖〗持续午后低热、咳嗽、咳痰、咯血、乏力、消瘦、盗汗、食欲不振、血沉增快，痰菌阳性；X线胸片：肺部病灶呈多形性，可有渗出、浸润或少量干酷性病变、可有或无空洞9.支气管结核伴狭窄〖〗有反复感染或反复咯血、支气管管壁增厚、狭窄变形等不可复原的变化、远端有张力性空洞、空洞伴有液平面或肺不张、支气管扩张等10.结核性胸膜炎进展期〖〗发热、胸痛、气憋、咳嗽、盗汗、消瘦、乏力、血沉增快、胸水符合渗出液；X线：肋膈角钝、膈肌运动差或符合腔积液表现者11.结核性腹膜炎〖〗青壮年、女性多见，伴有结核病史者发热超过2周，有乏力、纳差、消瘦、伴腹痛、腹胀、腹泻，查体腹壁柔韧、腹部压痛、腹水及腹部包块等、血沉增速、腹腔穿刺获得渗出性腹水12.肠结核〖〗腹痛、腹泻(五更泻)、腹部肿块和全身结核中毒症状(发热、盗汗、消瘦、贫血等)13.中毒性、细菌性痢疾〖〗突然高热、反复惊厥、嗜睡昏迷、迅速发生循环、呼吸衰竭、肠道症状明显，粪检可见异常，根据中毒症状又分为休克型和脑型14.肝结核〖〗持续发热、伴进行性肝肿大、持续性压痛及肝触痛者、贫血、血沉显著增速、白C正常、结核菌素阳性或找到肝外结核病灶者15.结核性脑膜炎〖〗常与粟粒性结核同时存在，精神不振、食欲减退、易激动、低热、头痛、恶心、呕吐、便秘等，渐发生嗜睡、头痛加剧、并有喷射性呕吐、颈项强直等颅内压增高和脑膜刺激症16.严重肾结核〖〗尿频、尿急、脓尿和尿痛、血尿症状、致严重肾积水时出现肾功能不全症状、可作尿沉淀涂片抗酸染色检查、膀胱全影检及泌尿系造影17.恶性疟疾〖〗(间歇性寒颤、高热、出汗和脾肿大、贫血为特征)热型不规则、血中疟原虫数多、可有凶险发作、分为脑型和胃肠型18.脑囊虫病〖〗发作期常以癫痫发作、颅内压增高、精神障碍为主三、新陈代谢疾病病种诊断依据及入院指征19.糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷〖〗多尿、酸中毒、休克、神志淡漠、意识模糊甚而昏迷。大量失水时，特征为血糖7600mg%血渗透压＞350毫渗量/升，除木僵、昏迷外尚可见局灶性运动神经失常、阵发性偏瘫失语症、血压升高等四、呼吸内科病种诊断依据及入院指征20.慢性支气管炎〖〗急性发作期或并发有支气管扩管及阻塞性肺气肿的严重阶段21.肺炎球菌肺炎〖〗突发寒颤、高热、胸痛和血痰、WBC及N显著增加、锈色痰22.葡萄球菌肺炎〖〗发热、寒颤、咳嗽增多、痰脓性带血丝、量较多、常胸痛、部分患者紫绀23.革兰阴性肝菌肺炎〖〗常在原有感染控制后而病情又加剧。高热、气急、咳嗽、脓痰、甚至意识障碍等严重毒性症状、WBC增多24.支管气扩张〖〗长期咳嗽、大量脓痰反复咯血及肺部感染病史、X线见肺纹理粗乱或多个环状透亮区25.病毒性肺炎〖〗免疫缺损的患者症状较重、持续性高热、心悸、气急、紫绀、极度衰竭、伴休克、心力衰竭和氮血质症。X线：弥漫性结节性浸润26.肺脓肿〖〗突发畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰、白细胞计数及中性增多，X线示大片浓密性阴影，中有脓腔及液平面27.阻塞性肺气肿〖〗渐加重的呼吸困难、持久性气促、重者有紫绀及肺动脉高压征，呼衰和心衰28.肺血栓栓塞〖〗突大块栓塞，则有急发的呼吸困难、呛咳、剧烈胸痛、咯血、烦燥、虚脱，X线见局限肺叶片状阴影、多位于肺下部29.呼吸衰竭〖〗呼吸困难、紫绀、精神神经症状、心血管病变、消化道出血、休克30.急性肺水肿〖〗呼吸浅速、脉搏增快、呼吸困难、紫绀、咳嗽、伴多量血性泡沫、动脉血氧分压明显下降、肺部广泛干湿罗音31.支气管腺瘤〖〗咳嗽、咯血和反复肺部炎症、肿瘤大、引起阻塞性肺气肿、继而肺不张32.肺错构瘤〖〗肿瘤较大且近肺门，咳嗽、气急和胸痛等症状，X线：呈圆形或分叶状肿块、边缘整齐、瘤内可见钙化点33.支气管囊肿〖〗囊肿继发感染可有咳嗽、咳痰、咯血、发热等症状，张力性囊肿可引起胸痛、胸闷及呼吸困难、严重者紫绀，X线：液囊肿呈圆形边缘整齐，密度均匀的阴影34.支气管内平骨肌瘤〖〗低热、咳脓痰或痰中带血、肿瘤完全阻塞支气管则引起肺不张、支气管镜检可见35.结节病〖〗咳嗽、粘痰、少量咯血、乏力、发热、盗汗、食欲减退、体重下降或有胸闷、广泛纤维化时，可有气急、甚至发绀，X线：两侧对称性肺门淋巴结肿大或伴肺门浸润36.急性胸膜炎〖〗畏寒、中度发热、剧烈的针刺样胸痛、呼吸急促表彰、最主要体征是胸膜摩擦音37.纵隔肿瘤〖〗咳嗽、气急、声音嘶哑、肩胛间或后背部疼，X线正侧斜位片可明确诊断五、心血管内科病种诊断依据及入院指征38.急性心功能不全〖〗可昏厥、休克、急性肺水肿和心脏骤停四种不同表现39.慢性心功能不全〖〗左心衰：呼吸困难(劳力性呼困、端坐呼吸、阵发性夜间呼困、急性肺水肿)、怠倦、乏力。右心衰：恶心呕吐或尿水、夜尿多或上腹饱胀，体征为心脏增大、静脉充盈、肝肿大和压痛、下垂性水肿、胸水和腹水、紫绀40.心脏骤停和心肺复苏〖〗分心源性、非心源性、药物中毒或过敏反应，手术、治疗操作和麻醉意外、电击、雷击、溺水，表现①心音消失；②脉搏扪不到、血压测不出；③意识突然丧失；④呼吸继续；⑤昏迷；⑥瞳孔散大41.急性风湿性心脏病〖〗心前区不适疼痛、心悸及充血性心衰，有风湿病史42.高血压病(三期)〖〗血压达到确诊高血压标准并有下列一项者：①脑出血或高血压脑病；②心衰；③肾衰；④眼底出血或渗出伴有或不伴有视乳头水肿43.冠状动脉粥样硬化性心脏病〖〗表现为心绞痛、心肌梗塞、心律失常和心力衰竭等各种类型，发作期心电图示ST-T为改变显著者44.心绞痛(Ⅱ级以上)〖〗属不稳定型心绞痛者(包括初发劳累性心绞痛、恶化型心绞痛及自发性心绞痛)45、心肌梗塞(急性期)〖〗胸痛常发生于安静或睡眠时，疼较重、范围较广、持续时间较长、硝酸甘油不能缓解、心律失常、重症出现心力衰竭、心源休克、心脏骤停或心脏破裂、心电图出现坏死型Q波46、心肌硬化〖〗出现急性心力衰竭或慢性心力衰竭及心律失常的严重阶段47、猝死〖〗许多器质性心脏病都可致猝死，其中一半以上为冠心病引起48、先天性心脏血管病(需手术治疗)〖〗心房间隔缺损、动脉导管未闭、心室间膈缺损、肺动脉口狭窄、法乐氏综合症、主动脉口狭窄49、高血压性心脏病(左心衰竭)〖〗左心衰、为不同程度的呼吸困难(夜间阵发性及劳动后呼吸困难)、急性肺水肿50、肺原性心脏病(Ⅱ以上心衰)〖〗心慌、气短、心率增快及下肢浮肿、腹水、颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性51、急性感染性心内膜炎〖〗原有心瓣膜病患者，出现不明原因的发热，并兼有贫血、脾大、杆状脂、内脏和皮肤周围栓塞等征象以及心脏杂音改变52、急性心包炎和心包积液〖〗发冷发热、出汗乏力、心前区疼痛、左侧卧位时加剧、呼吸困难、烦燥不安、紫绀、上腹部胀痛、甚至休克、体征是心包摩擦音；心电图示ST为移位、T波改变、QRS波群低电压、肝肿大伴触痛、腹水、肝、颈静脉回流征阳性、心尖搏动减弱、消失、心脏向后移位。X线：当心包渗液超过250ml以上时，可出现心影增大、心膈角变锐、心缘呈水滴状或烧瓶状。53、心肌炎〖〗胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、恶心、头晕、心律或脉律不齐、重者短期内迅速发生急性心衰或心源性休克、心电图示持续性ST-T改变、可有早搏、传导阻滞Q-T延长、以及严重心律失常。X线：心脏增大。GOT、LDH及CPK和同功酶CPK-MB增高54、深部静脉血栓〖〗患肢肿胀、疼痛、伴有病变远端浅表静脉曲张等静脉回流受阻现象、偶可因血栓脱落而造成肺栓塞55、急性多发性大动脉炎〖〗①上或下肢、单或双侧的肢体出现缺血症状、伴有患肢动脉搏动的减弱或消失、血压降低或不能侧出者；②脑部缺血症状、伴有一或两侧颈动脉搏动的减弱或消失；③持续严重者顽固的高血压、伴上腹部2级以上高调血管杂音者；④上肢脉搏消失伴视力减退和眼底改变者56、血栓闭塞性脉管炎〖〗患肢麻木、怕冷、发凉明显、静止时疼痛明显，夜间疼痛剧烈，患者常抱足而坐、不得安眠，严重者有肢端溃疡和坏死。六、消化内科病种诊断依据及入院指征57、胃溃疡并出血〖〗突发上腹部剧痛、持续渐加重、继之涉及全腹、伴恶心、呕吐、板状腹、有压痛及反跳痛、半数