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关于新型农村合作医疗制度的几个问题——华北煤炭医学院蔡久志2006年8月华北煤炭医学院目的正确认识新型农村合作医疗制度深刻认识新型农村合作医疗与乡镇卫生院之间的关系乡镇卫生院如何为新型农村合作医疗提供服务华北煤炭医学院毛泽东：合作医疗好。胡锦涛：这是一件为民、便农、利民的大好事。（2003.11.20）温家宝：做好新型农村合作医疗试点工作，是加强农村医疗卫生工作的一项重大举措，必须从贯彻“三个代表”重要思想和十六届三中全会精神，统筹城乡协调发展，统筹经济与社会协调发展的高度充分认识这项工作的重大意义（2003.11.19）一、新型农村合作医疗产生的背景华北煤炭医学院1.合作医疗的产生萌芽期：20世纪40年代的陕甘宁边区抗日战争时期陕甘宁边区的“大生产运动”中形成的生产互助合作社，分别于1938年创办的保健药社和1939年创办的卫生合作社。建国初期东北各地积极倡导运用合作制和群众集资的方式举办基层卫生组织。这是合作医疗的雏形，为今后合作医疗的形成和发展奠定了基础。华北煤炭医学院1.合作医疗的产生形成期：20世纪50年代的农业合作化1955年山西省高平县，在农业社保健站中，采取了社员群众出“保健费”与生产合作社会公益金补助相结合的办法，建起了集体医疗保健制度。华北煤炭医学院1.合作医疗的产生在合作化高潮时期，山西、河南、河北、湖南、贵州、山东、上海等地农村出现了一批由农业合作社举办的保健站和医疗站，1956年全国人大一届三次会议通过的《高级农业合作社示范章程》中首次赋予集体介入农村社员疾病医疗的职责。1956年河南省正阳县王店乡团结农庄创造性地提出“社办合作医疗制度”一词。华北煤炭医学院2.合作医疗的发展和挫折发展期：1959年11月卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议，会后卫生部党组向中共中央上报了《关于全国农村卫生工作山西稷山现场会议情况的报告》及附件《关于人民公社卫生工作的几个问题的意见》肯定了人民公社集体保健制度。华北煤炭医学院2.合作医疗的发展和挫折1960年2月2日，中共中央以中发（60）70号文件对卫生部的《报告》进行了转发并要求各地参照执行，从而极大地推动了合作医疗制度的发展。1965年9月21日，中共中央以（65）586号文件批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放在农村的报告》强调农村基层卫生保健工作极大地推动了农村合作医疗的发展。华北煤炭医学院2.合作医疗的发展和挫折1968年，毛泽东同志亲自批发了湖北省长阳县人民公社举办合作医疗的经验，称赞“合作医疗好”，从此合作医疗在全国蓬蓬勃勃地发展起来，到1976年全国95%的生产大队举办了合作医疗。合作医疗制度在很大程度上解决了农民的基本医疗卫生问题，成为农村卫生的“三大支柱”受到了世界卫生组织和很多发展中国家的推崇。华北煤炭医学院2.合作医疗的发展和挫折解体期：20世纪80年代农村经济体制变革。进入80年代以后，农村的经济体制和社会状况发生了显著的变化，农村合作医疗开始出现大面积滑坡，农村人口覆盖率锐减到5%左右。90年代国家再次提出要发展和完善农村合作医疗，但这项工程在大部地区进展缓慢，农村人口覆盖率在10%左右徘徊。华北煤炭医学院1955－2000年全国合作医疗覆盖情况01020304050607080901001955196019651970197519801985199019952000华北煤炭医学院3.对传统合作医疗的基本评价作用：合作医疗在保障农村获得基本卫生服务，缓解农民因病致贫，因病反贫方面发挥了重要作用。有利于农民获得及时、合理、有效的医疗、预防、保健服务。有利于农村三级卫生网的巩固和发展。有利于农村卫生队伍的稳定和提高。华北煤炭医学院3.对传统合作医疗的基本评价传统合作医疗大面积解体的主要原因：制度设计上的缺陷：未能构建农民参与管理和监督的有效实行形式。未建立可持续发展的筹资机制，由于国家基本没有投入，传统合作医疗失去经济支撑。政策因素：有的政府部门把举办合作医疗当成增加农民负担。华北煤炭医学院4.新型农村合作医疗提出的背景A.通过改革与发展，广大农民温饱问题已基本解决，但是缺乏有效地健康保障制度，因病致贫，因病返贫成为突出的社会问题。2003年全国第三次卫生服务调查显示：农民两周未就诊率达46%，两周未住院率超过30%，31.4%的农民有病采取“自我医疗”的方式，33.4%的贫困农民是因疾病和损伤造成。华北煤炭医学院4.新型农村合作医疗提出的背景B.社会主义初级阶段国情决定了难以在短时期内建立覆盖我国城乡统一的社会保障制度。我国农业人口数量多，农业人均产值低，这种状况难以在短时间内转变。华北煤炭医学院4.新型农村合作医疗提出的背景C.从全面建设小康社会的目标出发，在我国农村应推行与社会经济相适应的互助互济式的初级医疗保障。不能从制度上解决农民的健康保障问题，即没有体现卫生服务的公平性和可及性，也影响“三农”问题的根本解决，很大程度上也将影响和制约农民脱贫致富奔小康。华北煤炭医学院4.新型农村合作医疗提出的背景D.以人为本的执政理念，要求我们必须把缩小城乡居民健康差距作为缩小城乡差别的着力点。2000年我国人口平均期望寿命为71岁，其中城镇居民75.21岁，农村为69.55岁，两者相差5.66岁，孕产妇死亡率与婴儿死亡率是影响人均寿命的重要因素，1994年农村孕产妇死亡率与婴儿死亡率分别是城市的1.9倍和2.9倍，到2002年为2.6倍和2.7倍，表明城乡差距不仅没有缩小，还有扩大的趋势。华北煤炭医学院基于以上情况国务院政策研究室、卫生部、等部门的专家、学者都对农村合作医疗问题多次进行调研和召开专门会议。2002年10月中共中央、国务院作出的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确提出，到2010年在全国农村基本建立起新型农村合作医疗制度。华北煤炭医学院基于以上情况2003年，国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》。按照中央部署，各级政府及有关部门积极推进新型农村合作医疗的试点工作，在组织发动、完善政策、探索机制、规范服务等方面做了大量基础性工作。二、新型农村合作医疗的基本理论与实施的基本环节华北煤炭医学院1概念：新型合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。目标：到2010年，新型农村合作医疗制度基本覆盖农村全体居民。华北煤炭医学院特点：各级政府加大支持力度a.中央（对中西部地区）10元b.地方四级财政不少于10元（东部地区中央政府不予补助，但地方财政总补助额应不低于中西部地区）c.农民个人出资也不低于10元，政府总投入占合作医疗资金的2/3，这是建国以来，政府第一次直接对农民看病给予财政补助。华北煤炭医学院特点：突出了以大病统筹为主，共济抗风险能力提高：a.传统合作医疗统筹区域小、筹资水平低，抗风险能力与新型合作医疗不在同一层次上；b.新型农村合作医疗主要保“大”病，也适当保“小”病；c.新型农村合作医疗的主要目的是既考虑到农民医疗需求的主要矛盾，着力放在缓解大病致贫、返贫的突出问题，也要考虑农民的受益程度，提高他们参合的积极性，防止逆向选择，促进合作医疗的稳步发展。华北煤炭医学院特点：提高了统筹层次：a.新型农村合作医疗的统筹层次由乡或村为单位向以县为单位统筹过渡。b.统筹范围的扩大必然增强合作医疗的管理能力和抗风险能力。c.坚持因地制宜，经济状况好的地方，农民主要担心是“大病”的困难，经济状况差的地方，农民看“小病”都困难，不妨保“小病”的比例高些，避免“小病”拖大，也避免长期参合而不受益。华北煤炭医学院特点：强调了农民自愿参加的原则以及赋予农民知情、监管的权力a.合作医疗是建立在自愿共济基础上的互助医疗制度，必须强调农民自愿参加的原则；b.在报销政策、程序等方面必须及时，完整向农民公布，确保农民公开、透明、公平地获得报销，这既是监管的有效办法，也是很好的宣传手段。华北煤炭医学院特点：由政府负责建立经办机构和监督管理机构，所需工作经费由地方政府承担，不得挤占，挪用合作医疗基金，这体现了新型农村合作医疗制度是政府公共事管理的职责之一。华北煤炭医学院特点：各级政府配套建立医疗救助制度，资助贫困农民参加并享受合作医疗，是合作医疗制度一种新的支撑条件。a.中国农村因病致贫、因病返贫问题的解决，要靠多种途径，多种办法相互协调。b.民政救助的参与，有利于解决贫困农民的就医困难。华北煤炭医学院实施原则：自愿参加，多方筹资。a.农民以家庭为单位自愿参加新型合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费；b.乡（镇）村集体给予资金扶持；c.中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。华北煤炭医学院实施原则：以收定支，保障适度。新型农村合作医疗制度要坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证这项制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。华北煤炭医学院实施原则：先行试点，逐步推广。a.建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发，通过试点总结经验，不断完善、稳步发展；b.新型农村合作医疗要随着农村经济的发展和农民收入的增加，逐步提高其社会化程度和抗风险能力。华北煤炭医学院基金管理：管理层次：以县（市）为单位进行统筹。管理制度：按照以收定支，收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用，不得挤占挪用。管用分离：银行管钱不管帐，经办机构管帐不管钱，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。管理监督：定期公布、公开透明。华北煤炭医学院管理体制：国家：国务院领导全国新型合作医疗工作，建立新型合作医疗部际联系会议制度，日常工作由卫生部负责。省、市级：成立由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门组成的农村合作医疗协调小组。华北煤炭医学院管理体制：县（市）级：a.成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会，负责组织、协调、管理和指导工作。华北煤炭医学院管理体制：县（市）级：b.委员会下设经办机构，负责具体业务工作，可称合作医疗管理办公室，或合作医疗管理局，根据服务人口数核定编制，为全额事业编，比照公务员管理。县级经办机构在乡镇可设立派出机构（人员）或委托有关机构管理。c.经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从合作医疗基金中提取。华北煤炭医学院医疗服务管理：经办机构：择优选择定点医疗机构，加强监督力度，实行动态管理。定点机构：完善并落实各种诊疗规范和管理制度，保证服务质量，提高服务效率，控制医疗费用，向参会农民提供合理、有效、质优、价廉的医疗卫生服务。华北煤炭医学院2.新型农村合作医疗的基本理论①研究新型农村合作医疗要从三个层面进行：一是技术层面的问题：费用测算、补偿模式、费用的支付与控制等。二是农村社会经济体制层面的问题：村民自治，家庭联产承包，税费改革等。三是社会心理层面的问题：农民的消费心理、信任度等。华北煤炭医学院2.新型农村合作医疗的基本理论②农民是实施合作医疗的主体还权于民：组织农民参与方案制定，管理与监督的各个环节，让农民做主。惠及于民：要让农民看得见，摸得着，得到利。取信于民：订立合同，形成经办机构、入保农民、医疗服务机构间的契约关系。华北煤炭医学院③解决农民享受基本卫生服务是新型农村合作医疗的优先目标：健康权，社会公平。疾病的成本效益。农民心理：仅有少数人受益很难持久。不同经济水平地区与优点目标的差异。2.新型农村合作医疗的基本理论华北煤炭医学院④妥善处理好三方关系、两方利益三方关系：参合农民（需方）、定点医疗服务机构（供方）、经办机构（组织与管理者）构成合作医疗运行体系，三方构成互动关系。参合农民定点医疗服务机构经办机构2.新型农村合作医疗的基本理论华北煤炭医学院体制上的三个关系：基本要求：管理分离、权力制衡。政府经办机构参合农民定点医疗服务机构2.新型农村合作医疗的基本理论华北煤炭医学院两方利益：入保农民与定点医疗机构之间的利益关系。农民定点医疗机构投保与受益服务与受益2.新型农村合作医疗的基本理论华北煤炭医学院⑤正确认识大数定律与参合率关系理论：参加的人数越多，抗风险能力越强