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1护理疑难病例讨论时间：2014年3月28日地点：毛英护士长办公室参加人员：唐丹、钟凤玲、常彩霞、刘志娟。姚丹萍、孙华、蒋玉珠、王瑜、黄娟、李淑文、毛英护士长、杨明艳主任主持人：王瑜记录：李淑文王瑜：为了提高我们护士的业务水平，保证护理安全及质量，今天我们通过一例使用呼吸机患者的讨论学习，了解该类病例的护理重点和注意事项。主要讨论一下两个问题：讨论一下1.气管插管患者的气道管理2.使用呼吸机患者的护理现在请蒋玉珠汇报一下病人病史。蒋玉珠：患者刘美善，14床，男，77岁，于2014年3月16日步行入院，入院诊断为1.慢性支气管炎急性发作并肺部感染，2.胸腰椎退行性病变。患者主述“间断咳嗽，咳痰伴喘息10年，复发加重3天”，入院时查体示T：36.1°，HR110次/分，R24次/分，BP114/68mmHg,.患者神志清楚，精神差，睡眠正常，大小便正常，诺顿评分7分,入院后完善了相关检查后给予抗感染，雾化，平喘。止痛等对症治疗。患者于3月20日7：40呼之不应，sp02:97%，BP：115/60mmHg,R:36次/分，HR：98次/分，急查血气示：PCO2:105.1mmHg,PO2:75mmHg,PH:7.025，考虑为慢性呼衰二氧化碳滁留。立即给予了气管插管接呼吸机辅助呼吸，右侧锁骨下中心静脉置管，出现躁动后给予丙泊酚持续静脉泵入镇静。增加诊断：1轻度贫血2低蛋白血症3慢性呼吸衰竭II型，4.酸碱平衡紊乱,3月22日患者处于镇静状态，持续呼吸机辅助呼吸，血气示：PCO2：60.6mmHg，PO2：63mmHg，PH:7.47，给予记24小时出入量，维持水电解质平衡，营养支持，抗感染，祛痰。湿化气道等治疗。患者现在主要存在的护理问题有：1.皮肤完整性受损与水肿、大便次数多、消瘦、体液过多、长期卧床有关护理措施：1.卧气垫床2.定时翻身3.抬高水肿部位（四肢，阴囊）4.肛周予清洁干燥，涂红霉素5.压疮好发部位贴粘性敷料保护6.保持床单位整洁、平整、干燥2营养失调，电解质紊乱与不能进口进食，尿少，体液过多有关护理措施：1.增加静脉营养2.记24小时出入量，及时对症处理3气体交换受损与二氧化碳潴留、痰液粘稠有关4清理呼吸道无效与气管插管，痰液粘稠有关5有脱管的危险与气管插管有关6有感染的危险与气管插管有关7有气道损伤的危险与气管插管，吸痰有关8有窒息的危险与气管插管。痰液粘稠有关护理措施：1、口腔护理两人配合下进行，彻底清洁口腔，妥善固定气管插管2、吸痰、气道内湿化：吸痰前后给予高分数氧吸入，无菌操作、手法正确，定时检查湿化罐内无菌蒸馏水量与温度（32-36°）23、气囊放气：6~8小时放气一次，5~10min,8~10ml4、班班交接，记录气管插管外置部份长度测量5、定时记录T、HR、BP、SpO2给氧浓度、潮气量、气道压力、呼吸频率6、定时监测血气，及时根据血气情况调节呼吸机参数7、防止意外：①妥善固定，防止移位、脱出，约束护理②及时倾倒呼吸机管路中的积水，防止误吸8、掌握呼吸机的相关操作及维护，了解各项报警的意义能及时处理病史汇报完毕毛英护士长：病史汇报还算比较详细，只是病史没有汇报到病人之前的住院史，存在的护理问题要个性化，压疮敷料要交代贴了哪些部位，病史还有没有什么要补充的？常彩霞：该病人入院时有带入压疮，入院时压疮评分为11分。钟凤玲：护理记录上级记录入院评估时呼吸为20次/分，但这明显是与当时病人病情不符合的。杨明艳主任：我们的护士要有自己的判断，重症病人要加强关注和评估，如果发现不相符的要及时求证，校正血压时，我们一定要用水银血压计校正，同时我们要选择合适的袖带，测量血压时要严格按照流程和标准。唐丹护士长：该病人是一直有病情变化的，护士有没有及时关注，并与医生沟通？钟凤玲：在我的班上患者曾出现休克血压，当天是用了两次速尿20mg，补液量补得不够。王瑜：该病人有右心衰，所以输液速度不能过快。刚入院的时候患者是无尿水肿明显的，所以该患者的输液速度需要注意，并及时与医生进行沟通。唐丹护士长：大家看一下蒋玉珠的护理诊断，有什么要补充的，大家可以说一下通过这个病人的护理自己的体会。李淑文：护理问题可以增加一个意识障碍，护理措施有观察意识，瞳孔及血气分析结果。钟凤玲：当时病人的血氧一直在70%左右，医生就给了医嘱予面罩给氧，但其实这个病人是不应该面罩给氧的，这样会加重他的二氧化碳潴留，所以我们要有辩证思维，当医生开出医嘱时要与医生沟通，到底这种病人我们能不能予面罩给氧。谢杰：通过这个病人的护理，我学到了应用呼吸机的病人的一些护理，以及看血气分析的结果。毛英护士长：该患者怎样做口腔护理？谢杰：一定要两个人配合操作，棉球不能过湿，要防止脱管。孙华：做口腔护理前一定要先吸痰，做完后也还要再吸痰唐丹护士长：在病情观察方面，我们有什么不足的地方？黄娟：我觉得我观察病情不到位，我当时给他做晨间护理时，没有观察到他的病情变化。唐丹护士长：我们在工作中一定要注意观察病人的病情变化，及时巡房，那你在这件事情上吸取了什么教训？黄娟：以后在护理病人上要做好评估，比如做晨间护理时，要先询问病人有无洗漱，会跟他沟通，这样如果他有病情变化时就能及时发现。钟凤玲：对于抢救室的病人，我们要做到一问一答的沟通，这样可以更好的观察3他的意识状态。唐丹护士长：我们科的护士对病人的意识和瞳孔观察不到位，希望以后大家都加强这方面的意识。钟凤玲：当时病人排痰效果很差，后期他又拒绝吸痰，所以痰液过多也是导致病情变化的一个可能因素。杨明艳护士长：在气道湿化方面，我们有什么可以采取的护理措施？李一晶：在气道湿化方面，南山医院之前是用生理盐水或者碳酸氢钠来湿化气道，但现在已经不太提倡。病人的床旁我们要备好呼吸球囊。蒋玉珠：可以用密闭式吸痰管，吸痰的时候可以边注水边吸。有一种呼吸机可以做雾化，这样也可以起到湿化患者气道的作用唐丹护士长：在这个病人上，我们还有什么需要注意的？蒋玉珠：呼吸机的冷凝水要及时正确的处理，要作为医疗废物来处理，口腔护理可以用可以接负压吸引的那种牙刷，该类病人在护理操作时应尽量避免家属在场。孙华：要及时和医生沟通，防止被动工作。钟凤玲：要有意识镇静剂也有一定的降压作用，后期病人适应了呼吸机的模式，没有了人机对抗，血压也会比之前下降，所以血压下降我们要考虑多方面的原因。刘志娟：还要注意观察牙垫是否固定在位。钟凤玲：要了解我们科室每个病种的最终结局，这样在病情观察方面就不会那么被动。唐丹护士长：病人的内环境我们也要关注，要动态全面的评估病人。王瑜综合意见及总结：大家都说得很到位，现在我总结一下，刚刚大家讨论了我们存在的或者需要注意的十四项问题,1.入院评估要具有专科性，2.有疑问及时和医生沟通，合理准确执行医嘱，3.II型呼衰时，应持续低流量给氧，避免面罩给氧，4.口腔护理的相关注意事项5.做好病情观察6.晨间护理时注意评估病人，并及时和夜班护士沟通7.排痰的相关护理8.营养支持9.气道湿化10.备呼吸球囊11.合理处理冷凝水12.肛周皮肤的保护13.血压波动时要先判断观察14.气管插管若脱出小于6cm,回抽气囊后可以适当调整。杨明艳主任：通过这次的疑难病例讨论，我们可以从中发现我们的缺失，也可以让我们共同提高，为以后的患者提供更优质的护理服务。王瑜：今天的病例讨论就到这里，谢谢大家的参与。