农村医疗保障制度研究

小组成员:农村医疗保障制度研究•一、农村医疗保障的概念及发展历程•二、农村医疗保障的现状及问题•三、完善新农合的对策•四、对农村医疗保障的未来展望(一)基本概念1、医疗保障制度医疗保障制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。一、农村医疗保障的概念及发展历程2、新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度简称“新农合制度”，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。由政府资助、集体扶持和个人缴费的方式筹集资金，用于参加新型农村合作医疗的农民大额或住院医疗费用的报销，以大病、大额医疗费用统筹为主，兼顾小额费用（如门诊费用）给予适当报销的方式。在建立大病统筹基金的同时，可建立家庭账户，建立社会医疗救助基金和大病医疗救助基金，对无力缴纳基本医疗保险费的特殊人群和无力支付超过社会基本医疗保险支付上限部分的患者实施医疗救助，帮助农民抵御重大疾病风险，缓解农民因病致贫、因病返贫问题，提高农民健康水平。实施方案管理办法中国农村医疗保障发展历程40s（二）我国农村医疗保障发展历程50s60s70s80s03年初创阶段鼎盛阶段解体恢复阶段崭新阶段1.农村医疗保障制度初创阶段（20c40s初—50s末）（1）农村医疗保障制度的萌芽（2）农村医疗保障制度的兴起（3）农村医疗保障制度的正式确立2.农村医疗保障制度鼎盛阶段（20c60s初—70s末）20世纪60年代初，我国农村开展社会主义教育运动。1965年1月，毛泽东做出组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生的指示。同年6月，毛泽东又做出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示。这两项指示的贯彻落实使农村医疗卫生工作得到加强，合作医疗制度近一步在全国推广。20世纪70年代，我国农村合作医疗制度与农村的县乡村三级医疗保健制度、赤脚医生一起成为解决我国广大农村缺医少药，保障人民群众健康的农村医疗“三大法宝”，农村合作医疗模式被世界卫生组织和世界银行盛赞为“以最少投资获得最大健康收益的模式”，1978年五届全国人大把合作医疗写入宪法，至1978年，全国农村合作医疗覆盖率达到80%—90%。3.农村医疗保障制度解体恢复阶段（20c80s初—21c初）进入20世纪80年代，随着家庭联产承包责任制及统分结合的双层经营模式在全国农村的实行，以及人民公社的取消和生产大队的解体，农村集体经济迅速萎缩，合作医疗制度快速地走向了解体，绝大部分村、合作医疗站变成了乡村医生的私人诊所，农民缺医少药的现象重新出现。合作医疗覆盖率由1980年的68%骤降到1983年的20%以下。在20世纪90年代，我国政府推行“民办公助，自愿参加”政策，两度试图重建农村合作医疗，但在制度设计上没有明确社保中国家主体责任，路子没有走对，资金不到位，卫生人才缺乏，基础设施落后，企图回复和建立的工作都没有收到预期的成效。20世纪90年代以来，随着改革开放的深入，我国经济与社会的不断发展，“三农问题”逐渐被人们所关注，农村合作医疗迎来了一个发展的春天。1993年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”。1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国27个省14个县开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作。1997年，卫生部等部门向国务院提交了《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》并的得到批复，重建农村合作医疗制度的努力至此达到高潮。然而，客观事实是，改革以来尽管尽管各级政府为恢复合作医疗制度做了很大的努力，但是成效不大，全国农村合作医疗的覆盖率与70年代末的90%相比仍有很大差距。4.农村医疗保障制度的崭新阶段（2003年至今）这一阶段包括新型农村合作医疗制度的出台与发展。21世纪初，伴随着城乡发展不协调矛盾的日益突出，中共中央为解决“三农”问题，落实科学发展观，促进城乡协调发展，全面建设小康社会、和谐社会，在多方调查、论证的基础上，于2002年10月下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，重新开启了农村合作医疗制度的建设工作。2003年1月，国务院办公厅转发的卫生部、财政部、农业部《关于建立农村新型合作医疗制度的意见》中，明确要求各省、自治区、直辖市从2003年起，至少选择2-3个县、市先行试点，取得经验后逐步推广。总体规划是：到2006年，试点覆盖面扩大到全国县市、区总数的40%，2007年达到60%，2008年达到80%，2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标。农村医疗保障现状及存在问题•2012中国卫生统计年鉴•2008年第四次国家卫生服务调查分析报告•2013安徽省新型农村合作医疗制度实施方案•2013年安徽省新农合大病保险统筹补偿指导方案•关于新型农村合作医疗制度实施现状的调查报告（以阜阳市九龙镇为调查对象）•新型农村合作医疗实施状况调研报告（以安徽省长丰县双墩镇为例）本文主要参考资料：———以上摘自2012中国卫生统计年鉴2012年8月发布•2011年，全国参加新农合人数为8.32亿，参合率超过97%，覆盖人群保持稳定，筹资水平显著提高。•然而可喜形势下，我们也发现若干问题。（一）自愿参合与社会强制性保险的矛盾•社会保险•自愿逆向选择•强制公平性（二）宣传不到位•宣传应重实质而非形式。•参合农民对当年新农合政策的变化是否了解？•对定点医疗机构的具体报销比例、报销范围是否明确？（三）医疗费用报销与农民收益率问题1、住院费用报销与农民受益率•一是住院报销比例偏低•二是医药费报销的起付线、封顶线制定不科学•三是报销手续过于繁杂•由上图数据可知:有60%的人认为新型农村合作医疗保险的办理和报销程序复杂,繁琐。•首先,由于信息的不对称性、外部性等特征,为了防备风险和梗塞破绽,限定条件越来越多,制度设计也就越来越复杂,特别是在费用的报销上。•其次,乡村居民相对文化水平较低,大多在中小学文化程度,这样繁琐的制度设计,对于只有中小学文化水平的农民来说,太过复杂。•再次,目前我国的部分地区新型农村合作医疗支付方式是农民先垫付后报销,这样如果一些农民借不到钱还是看不起病,新农合对这部分人无意义。2、相同收入的家庭与医疗受益不均的问题•假设A户B户家庭各有三人，参保缴费数额相同，家庭经济能力相当•起付线28000元•A户一人得病治疗费30000元•B户两人得病分别是15000元,16000元•那么根据现行制度：A户可以报销B户则不能，造成医疗受益不均（四）乡镇卫生院的服务与新农合中定位的矛盾•乡(镇)卫生院职能：•基本医疗•公共卫生职能•管理职能•由九龙镇调査数据可知,仅有20%的人认为当地医疗保险所指定的卫生机构提供的服务较好,调查中没有村民认为指定的卫生医院服务很好,因为,新型合作医疗制度建立的最终目的不仅仅是让农民能看得起病,更重要的是,还要让农民看得好病。所以定点医疗机构的服务水平和服务质量则会对新型农村合作医疗的实施效果产生直接影响。（五）定点医疗机构存在垄断现象•新农合制度实施过程中,定点医疗机构在各方利益的博弈过中可能成为最大的赢家。农村病人最常去的医疗机构是村卫生室,主要原因是距离近、费用低、医生熟。而随着新农合制度的实施,由于只有在公立医院就医才能报销医疗费用,所以只要是公立卫生机构,即使其服务差、价格高也可借新农合制度而得到市场份额。特别是乡卫生院,以往其在市场竞争中处于劣势,但由于新政策的倾斜而效益回升,这无异于保护落后。（六）新型农村合作医疗保险基金使用缺少监督的问题•新型农村合作医疗保险基金的使用情况不透明,缺乏民主监督和管理,影响了农民的参保积极性。当前新农合制度实行的是政府主导型的管理模式,全国一律以县级为试点单位,由县政府集决策、经办、管理、监督等多重角色于一身。这种模式忽视了农民的民主参与和外部监督,由于县政府直接管理农村合作医疗保险基金,公共权力不受制约,难免发生挪用、截留医保基金甚至套取中央补助资金等现象。•例如滁州一新农合管理中心副主任李某受贿11余万获刑10年半。据查,2008年以来,被告人李某担任滁州市某新农合中心副主任期间,利用职务之便,为他人谋取利益,非法收受相关定点医疗机构的财物共计11余万元。案发后,被告人李某退清了全部赃款,如实供述了司法机关已掌握的犯罪事实,还主动供述了司法机关尚未掌握的多次受贿事实。三、完善新型农村合作医疗制度的对策•（一）加快新型农村合作医疗立法进程•（二）加大宣传农村合作医疗保险，增加农民参合的积极性•（三）调整和完善新农合实施方案•（四）完善管理制度和运作机制(一)加快新型农村合作医疗立法进程•建议把新型农村合作医疗纳入《中华人民共和国宪法》，尽快制定新型农村合作医疗制度的法律、法规。传统的农村合作医疗在1978年曾被写进《中华人民共和国宪法》，规定“国家逐步发展社会保险、社会福利、公费医疗和合作医疗等事业，以保证劳动者享受这种权利”，但那是第一次也是最后一次以法律的形式对合作医疗进行确认。•此后，合作医疗只是出现在中央的文件或决议中，从未上升到法律的高度。而新型农村合作医疗制度从筹资和管理监督方面己明显具有社会保障的性质，所以一旦条件成熟，应该以立法的形式加以确认，应明确政府的职责、农民的权利和义务、村集体的扶持责任等，使新型农村合作医疗真正纳人法制的轨道。从刚才的表可以看出，我国农民参合程度已达97.5％，控制“逆向选择”问题已初步解决。如果新农合纳入立法中，不但增强了基金的抗风险能力，还能使新型农村合作医疗中出现的“逆向选择”得以彻底解决。（二）加大宣传农村合作医疗保险，增加农民参合的积极性•为了让农民对新型农村合作医疗有更深入的了解，可通过定期召开村民会议、广播、电视、报纸等形式大力宣传农村医疗保险的目标、基本政策、缴费办法、享受补偿的时间、补偿范围、医疗费用补偿标准、报销办法等，结合当前国际国内形势，进一步阐述参与农村医疗保险的重要性。（三）调整和完善新农合实施方案•从目前新农合制度实施情况看，农民反映比较多的问题主要有：筹资比例、筹资范围、住院起付线、封顶线、住院补偿比例、门诊补偿额度、定点医院药品价格过高等问题。因此，在实施方案设计时建议应综合考虑本地区的医疗卫生状况、农业人口的数量、农民医疗需求、常见病的种类、发病率的高低、医疗服务供需双方的收益和收入变化情况等因素，制定切实可行、政策上具有保障、有实效的方案。•1.逐步提高筹资水平，完善筹资机制•2.提高补偿比例和封顶线•3.加大对《国家基本药物》监管力度、使用比例•4.建立医疗机构检查结果互认制度，加强对定点医疗机构动态管理•5.改善农村卫生技术人才数量不足、技术水平不高问题•6.提升乡镇、村级卫生院的综合实力•7.加强新型农村合作医疗网络信息管理，建立其监测网络1.逐步提高筹资水平，完善筹资机制•新农合筹资水平要随经济或财政收入增长而增加，建议在本地区经济达到一定程度后，继续适当提高新农合筹资标准。同时，建立新型农村合作医疗长效稳定筹资机制。新型农村合作医疗是一种非盈利性的事业，新农合基金是封闭运行，专帐专户管理，资金不能出现赤字，既要保证这个基金不出现大的透支，同时又要保证给农民较大比例的补偿。所以，必须进行科学的调查和预测，确保“收支平衡”。在基金监管上，对新农合基金的筹集、财务管理、基金审计、收支报销情况公示，维护、尊重农民意愿，使农民享有参与权、知情权和监督权。因此，从基金的筹集、拨付、存储、使用等各个环节，健全完善筹资机制，加强对基金运行情况的分析和监控，确保基金的安全和合理使用。2.提高补偿比例和封顶线•门诊统筹是以乡村两级医疗机构的门诊服务为主体，以满足农民常见病、多发病的诊治为需求，目的是引导病人就近就医，有病早治，减少住院，扩大新农合受益面。住