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福建省公立医院急诊质量控制考核评估表（2011版.二级医院适用）福建省急诊质量控制中心编制2011年8月评估医院：医院等级评估时间：评估分数：评估人员：评审说明1.《福建省公立医院急诊质量控制评估表》是福建省急诊质量控制中心根据卫生部《急救中心建设标准》、《福建省急诊专业质控标准》（2009修订本）及《福建省公立医院医疗质量评价实施方案》编制。2.评估总分100分，其中急诊科建设部分占85分，急诊护理部分占15分。3.评估办法以现场评估为主，最后评估结果交当地卫生局统一上报卫生厅医政处。1福建省公立医院急诊质量控制考核评估标准（科室建设部分总分85分）项目分值评审要点检查发方法扣分理由扣分得分（一）急诊科应作为医院重点科室建设1.医务部门定期协调会议2.护理部门督查管理会议记录（专人负责）3.科室制定医疗工作相关管理制度4.急诊各科室窗口标识醒目，绿色通道标识醒目、保持通道畅通。5.医院及科室组织继续教育培训计划及实施（二）急诊科应作为独立建制的一级临床科室，应有相应的功能单位10101、医务部门定期就急诊存在的问题及医疗工作中的问题召开协调会议，指导和帮助急诊科解决相关的问题，或提出整改意见。2、护理部门定期对急诊护理督查指导，发现存在的问题，指导和帮助急诊科解决相关的问题，或提出整改意见。3、科室应制定完备的医疗质量与安全核心制度。4、急诊各科室窗口及楼层、通道标识醒目，指示正确。绿色通道标识醒目、通道畅通。5、医院定期组织理论及技能培训，制定本科室急诊专业技能培训计划并认真实施。1.应将急诊科作为医院独立建制的一级临床科室，应具有如下相应的功能单位（“*”为必备单元）：1、查阅会议记录。记录不完整扣1分，无记录扣2分。2、、查阅督查记录。记录不完整扣1分，无记录扣2分。。3、查阅各项医疗工作制度。每缺少1项扣1分（最高扣分5分）。4、检查急诊各科室窗口及楼层、通道标识是否醒目，指示是否正确，绿色通道标识醒目、通道畅通。标识不清扣1分，指示不明或错误扣1分，绿色通道未设立或标识不清扣2分，通道不畅通扣1分。5、查阅医院定期培训内容及业务学习和成绩等相关记录。查阅本科室急诊专业技能培训计划及实施情况、考核成绩等相关记录。缺乏科室培训计划扣2分，记录不完整扣分，无记录扣1-1.5分。1、在所列功能单位中，“*”为必备单元，缺乏一项必备单位扣1分。2项目分值评审要点检查发方法扣分理由扣分得分（三）急诊科各科室相关设备1.急诊抢救室相关设备105*预检台*急诊抢救室*急诊内科*急诊外科*急诊儿科*急诊清创室*急诊观察室*急诊监护室（≥2床）*急诊放射科（院内30分钟到位）*急诊用血优先急诊神经科急诊内科病房急诊外科病房急诊手术室急诊重症监护病房（EICU）急诊妇产科急诊药房急诊检验科急诊收费处（窗口）急诊B超室（院内30分钟内到位）急诊CT室（院内30分钟到位）1.急诊抢救室相关设备（“*”为必备单元）*心电监护除颤器*呼吸机1.急诊抢救室必备单元每缺一项扣0.5分。2.必备抢救设备因配有应急方案或操作指南，缺一项扣0.2分3项目分值评审要点检查发方法扣分理由扣分得分2.急诊监护室或ICU相关设备5*心电监护仪*简易呼吸器*洗胃机*吸引器（或中央吸引装置）*吸引器*心电图机*产包*开胸包*气管切开包*导尿包*胸穿包*闭式引流瓶*气管插管包*深静脉穿刺包*洗胃包*腰穿包静脉切开包起搏器床旁X光机2.急诊监护室或ICU相关设备（“*”为必备单元）*呼吸机（有创）*呼吸机（无创）*监护仪*除颤器（有/无体外起搏器）*简易呼吸器*注射泵*吸引器*深静脉穿刺包*末梢血糖仪1.急诊监护室必备单元，每缺一项扣0.3分。4项目分值评审要点检查发方法扣分理由扣分得分（四）急诊抢救质量控制1.质控记录本完整2.急救相关制度管理（五）病例质量管理（抽查2份急诊留观或监护室病历）10555血气分析仪床旁X光机床旁B超中央吸引装置1.科室质量和安全工作会议记录2.急诊抢救室各项登记本3.急诊观察室各项登记本4.急诊内科病房各项登记本（有病房要查）5.急诊外科病房各项登记本（有病房要查）6.急诊监护室（床）与ICU各项登记本1.急诊、入院、手术“绿色通道”制度2.急诊会诊到位时间3.院内、院外病人转送制度4.对危重症病人救治流程知晓率5.急诊抢救预案（手册）与流程1.初诊病历记录要求：1)封面填写完整，2)就诊时间记录到分钟，3)病例书写字迹工整，4)病史记录项目完整，5)第一诊断符合主述。2.会诊记录1.查阅相关医疗质量控制登记本，每缺乏一项扣1分。（扣满10为止）1.相关制度执行情况，不满意扣1分1.初诊病历记录检查扣分标准：1)1封面填写不完整扣0.5分，2)2就诊时间记录未到分钟扣0.2分，3)3病例书写字迹不工整扣0.2分，4)4病史记录项目不完整扣0.5分，5)5第一诊断不符合主述扣0.5分。2.会诊记录不完整或缺失扣1分5项目分值评审要点检查发方法扣分理由扣分得分（六）突发事件应急处置能力（七）基本技能、技术考核（抽查2医生）（八）院前急救质量控制指标1.救护车装备完善51025103.抢救记录4.输血记录5.操作知情同意书1.院内卫生应急救治领导小组2.院内卫生应急救治队伍3.院内卫生应急救可增加床位4.院外突发事件急救预案5.院内突发事件急救预案6.大型抢救实际记录7.实际演练记录1.急诊科工作人员应能熟练掌握和运用各种急救技能及急救技术。对急诊医师2名分别随机抽查1项技能操作（呼吸机使用、除颤器使用、徒手心肺复苏术等)或抢救流程，评估其熟练程度。1.救护车装备列表：*急救箱（包）*简易呼吸气囊*简易呼吸机*心电图机*心电监护除颤器（起搏/不起搏）*电动吸引器*铲式担架3.抢救记录不完整或缺失扣1分4.输血记录不完整或缺失扣1分5.操作知情同意书未签字或缺失扣1分1.查阅相关记录，记录不完整或缺失每一项扣1分。1.分别记取医生2位医生分数（满分10分）并取其平均值记录。1.检视救护车上装备及其完好性，消毒包等需注意其有效期，“*”号设备缺失或故障扣0.5分，其余装备缺乏或消毒包过期均为不合格，每一项扣0.2分。6项目分值评审要点检查发方法扣分理由扣分得分*推车式担架床*气管插管包*氧气袋（瓶）血氧饱和度测试仪自动体外除颤仪（AED）末梢血糖测定仪听诊器体温计给氧（鼻导管、面罩）防毒面具张力性气胸穿刺针开口器拉舌钳口咽通气管简易产包血压计环甲膜穿刺针静脉输液器5ml、20ml注射器镊子三角巾止血带胶布绷带夹板敷料箱敷料剪敷料（大、中、小）脱脂棉、棉签酒精盒安尔碘7项目分值评审要点检查发方法扣分理由扣分得分2.救护车急救药品齐全5砂轮片手电筒2.救护车急救药品列表：去甲肾上腺素盐酸肾上腺素异丙肾上腺素阿拉明多巴胺多巴酚丁胺西地兰硝酸甘油针呋塞米针氨茶碱喘定阿托品注射液654-2解磷定5%碳酸氢钠10%葡萄糖酸钙立止血止血敏10%葡萄糖酸钙非那根洛贝林可拉明安定注射液杜冷丁安痛定速尿灭吐灵1.救护车急救药品必须配备齐全，定期检查其有效期并建册备查，每缺失或过期超过项目50%扣5分，超过40%扣4分，超过30%扣3分，超过20%扣2分，超过10%扣1分。8项目分值评审要点检查发方法扣分理由扣分得分334地塞米松利多卡因胺碘酮注射液甘露醇注射液纳洛酮5%葡萄糖注射液0.9%生理盐水硝酸甘油片去痛片心痛定片开博通片安定片25%硫酸镁扑尔敏救心丸（同类）阿托品片舒喘类喷雾剂β受体阻滞剂3.紧急救援物资储备情况4.处置重大急救事件情况（2009-2011）5.现场救治工作流程指标3.紧急救援物资必须集中存放，保存良好，并建册备查。查看救援物资存放点并查阅记录本，救援物资存放不当或缺乏记录扣1.5分。4.检查2009年至今处置各种重大突发事件情况记录，记录内容包括事件时间、经过、救援力量调配情况、预案执行情况、总结。记录内容不完整酌情扣1.5分。5.院前救护车白天必须在5分钟之内出9项目分值评审要点检查发方法扣分理由扣分得分平均出车时间（白天）平均出车时间（夜间）派车准确率（100%）现场救治成功率（85%）车辆完好率(100%)回车率（0%）车，夜间必须在10分钟之内出车。未能达标扣1分。其余指标综合考虑，酌情给分。10福建省公立医院急诊质量控制考核评估标准（急诊护理部分总分15分）项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分得分1、护理人员服务要求（1）热情接待，动作迅速，分诊准确，严格执行“三先三后”处理原则，积极配合抢救。（2）严格落实床边交接班制度、当班护士熟悉急救病人的病情。（3）做好传染病消毒隔离及疫情报告工作2、护理人员急抢技术要求(1)熟练掌握急诊抢救处理程序及基本知识（三）抢救车及抢救物品管理(1)抢救车用物齐全，定位放置标识清楚，规范统一。5551、护士接诊热情、动作迅速、积极配合抢救。制定三先三后处理原则以及落实情况。2、护士了解急救室或急诊病房病人的病情和治疗情况。3、传染病疫情及时上报，护士了解上报程序，传染病病人有采取隔离措施和出院（转院）后的终末消毒。1.急诊科护士应能熟练掌握和运用各种急救技能及急救技术。对急诊护士2名分别随机抽查1项技能操作（洗胃机使用、除颤器使用、徒手心肺复苏术等)或抢救流程，评估其熟练程度。1、抢救车用物齐全，定位放置，标识清楚。1、提问护士不了解原则内容、无按原则执行、反应慢，动作不迅速、无及时通知医生、无积极配合抢救，各扣0.2分；原则内容不全，扣0.2分。2、无执行床头交接班，扣0.2分；对病情不了解或汇报病情错误，各扣0.3分；病情汇报简单，扣0.2分。3、传染病无隔离标识、传染病消毒措施不到位，各扣0.2分；疫情报告不及时、无采取相应隔离措施、无采取终末消毒、不了解疫情报告工作程序，各扣0.5分。1.分别记取2位护士分数（满分5分）并取其平均值记录。1、用物无定位放置、标志不清，破损陈旧，各扣0.1分；消毒用物过期、使用后用物未经清洁消毒放回车内、使用后无及时调整补充、抢救用物功能故障不能使用，各扣0.1分。11项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分得分(2)药品设基数，盒装无过期，备用药品与基数符合。(3)备有心外按压板，电插板，简易呼吸囊。(4)备有血压计、听诊器、咽喉镜、手电筒、气管插管、张口器、拉舌钳、压舌板。(5)备有灭菌针筒、头皮针、心内注射针、止血带、安尔碘、砂轮，胶布、棉签、输液（血）器等用物。(6)无菌物品专柜放置整洁，标识符合规范，无过期。2、抢救药品设有基数，盒装备用药品与基数符合无过期。3、抢救车上备有心外按压板、电插板、简易呼吸气囊装置完好处于备用状态。4、抢救车有备血压计、听诊器、咽喉镜、手电筒、气管插管、拉舌钳、压舌板，完好可用，经消毒的用物无过期。5、抢救车有备一次性针筒、头皮针、心内注射针、止血带、输液器等，消毒用品无过期。6、无菌物品专柜放置，整洁、标识符合规范要求、无过期。2、药品无设基数、备用药品与基数不符、药品无原盒包装，各扣0.1分；药盒有效期过期或涂改、药品剂量与标识剂量不符，各扣0.1分；药品过期，扣0.2分3、无心外按压板、简易呼吸气囊未处于备用状态，各扣0.2分；无电插板、呼吸气囊无防污染保洁措施，各扣0.1分4、缺一样物品，扣0.1分；一种用物未处于备用状态，扣0.1分。5、缺一样物品，扣0.1分；一种用物未处于备用状态，扣0.1分。6、无菌柜不清洁，不整齐，扣0.1分；无菌物品放置不整齐、无菌物品无标识或标识不清，各扣0.1分；无菌物品过期，扣0.2分。12