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骨科疑难病例讨论(骨盆骨折)时间：2014年7月7日地点:骨科护士办公室主持人:~~~参加人员：~~~~~~~~及骨科全体护理人员护士长：最近我们科收治了一位骨盆骨折的患者17床冯华，患者病情较复杂，为了提高我们的护理水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，潜在的护理问题可能预想不到，希望大家畅所欲言，发表己见，也希望各位护士长就这个病人的护理多提宝贵建议。责任护士介绍病情：患者冯华，女，60岁，因车祸伤及头部及骨盆等处疼痛活动受限半小时，于2014年06月29日17时39分收入院。患者由平车推入病房，查体：T37.0℃P66次/分R19次/分BP96/63mmhg，患者老年女性，神志清，痛苦貌，于半小时前因车祸撞伤头部及骨盆等处，伤后昏迷约1—2分钟，醒后对受伤过程不能回忆，感伤处疼痛，头部及左膝部皮破出血，骨盆活动受限，无麻木，无恶心呕吐，无胸闷憋气，无肢体抽搐，无腹痛腹胀，无大小便失禁，舌质淡红、苔薄白、脉弦，既往体健，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史，现场未做特殊处理急来诊，在急诊行头部及下腹部CT检查，示：1、右额部皮下软组织肿胀2、骶骨、左侧耻骨上下支多发骨折并周以骨盆骨折围软组织肿胀3、耻骨联合分离，逐以骨盆骨折收入我科行进一步治疗。入院后给予骨科护理常规二级护理，清淡饮食，给予持续心电监护，低流量氧气吸入，持续导尿Q2h放尿，色淡黄，密切观察神志瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化，气垫床防褥疮治疗，完善各辅助检查，给予抗炎补液等对症支持治疗，口服活血化瘀、止痛药物，给予耳穴压豆(神门、交感、肾上腺)，以安神止痛。6月30日患者神志清、精神可，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，诉疼痛减轻，纳眠可，感腹胀，无大便，导尿持续通畅，量适中，色淡红，持续心电监护，血压维持在93—115/58—65mmhg之间，持续低流量吸氧，持续气垫床治疗，双下肢活动好，远端动脉搏动好，7月1日患者神志清，精神可，诉疼痛减轻，纳眠可，二便调，各生命体征平稳，选用桃红四物汤合五苓散加减中药汤剂口服，以活血化瘀、行气止痛。现为入院第8天，患者神志清、精神可，双下肢活动好、远端动脉搏动好，皮肤完好，无破损，持续导尿通畅，色淡黄，大便调，纳可，持续气垫床治疗，病情稳定。综观诸证，本病属祖国医学骨折、筋伤之讨论范畴，患者因外伤致筋骨受损，血溢脉外，淤阻脉络，则见肿胀；筋骨不固，骨断不支，则见活动受限；舌质淡红、苔薄白、脉弦属气滞血瘀初期之征象，病位在筋骨，证属气滞血瘀，治宜给予复位固定，治则给予活血化瘀、消肿止痛，续筋接骨之剂治疗，预后良好。护士长：针对该病人有哪些护理诊断？责任护士：1、疼痛：与骨折有关2、焦虑、恐惧：与对疾病的不了解有关3、躯体移动障碍：躯体疼痛有关4、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，局部组织受压有关5、便秘：与长期卧床，肠蠕动减弱有关6、自理缺陷：与肢体活动受限有关7、潜在并发症：（足下垂、肢体血液循环障碍、泌尿系感染、肺部感染）护理措施：1、疼痛的护理：（1）在进行各项护理操作时动作要轻柔、准确，防止粗暴剧烈，引起或加重病人的疼痛（2）如治疗护理必须移动病人时，应事先向病人说明必要性，取得病人配合。在移动过程中，对损伤部位重点托扶保护，缓慢移至舒适体位，争取一次性完成（3）可应用耳穴压豆止痛，疼痛剧烈时遵医嘱给予止痛剂，并观察用药后的反应2、焦虑、恐惧的护理：（1）热情接待病人，介绍病区环境、医务人员，建立良好的医患关系，创建安静舒适的生活环境（2）对病人进行有针对性的卫生宣传，简单介绍病情和救治成功的病例、医院救治的经验及伤病良性转归的可能，使病人建立安全感。3、躯体移动障碍的护理：（1）协助卧床患者洗漱、进食、排泄等（2）移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤（3）告诉病人疾病康复的过程，使病人心中有数，增强自理信心（4）指导患者有效的功能锻炼（5）指导并鼓励患者做力所能及的自理活动.4、皮肤完整性受损的危险的护理：（1）勤翻身，卧床病人每2小时翻身1次.（2）正确实施按摩：平卧时，将手放入臀下，掌心向下向上均可。充分感受皮肤温度和受压力情况，并上按摩皮肤5分钟，每20分钟重复一次。（3）床褥要透气，软硬适中、吸水性好，可用气垫床、床单应为纯棉，床单保持平整、干燥、清洁、无皱折、渣屑（4）气垫床充气软硬要适度，过度充气反而可使皮肤受压增加。为病人更换床单时应防止拖、拉、拽，以防损坏皮肤.（4）温水擦浴每天1—2次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。5、便秘的护理：（1）注意使食物易于消化和吸收，忌辛辣食品等.既要营养丰富，又要容易消化及通便，忌食山芋、糯米等易胀气或不消化食物，宜多吃水果、蔬菜。（2）在全身症状明显的时候，应给予介于正常饮食和半流质饮食之间所谓软饭菜，供给的食物必须少含渣滓，便于咀嚼和消化，烹调时须切碎煮软，不宜油煎、油炸。（3）卧床病人活动少，肠蠕动减弱，再加上饮水减少，就很容易引起大便秘结，应多饮水.。6、自理缺陷的护理：（1）在生活上热情关心病人，尽量满足病人的生活要求，取得病人的信任和依赖.（2）做好病室、病床、口腔及皮肤的清洁卫生工作，定期为病人擦浴、洗头、剪指甲、更换衣服床单，使病人感到舒适.（3）对长期卧床病人，定时翻身、按摩、做好皮肤护理.（4）注意调节饮食，加强营养.（5）积极鼓励、协助病人功能锻炼和生活训练，使其早日能够生活自理.7、并发症护理：（1）在膝外侧垫棉垫以避免膝关节外侧处受压用足底托板或沙袋将足底垫起以保持踝关节于功能位每天主动屈伸踝关节并做足背屈伸活动。（2）使用压力治疗仪，加强下肢血液循环（3）指导患者多饮水防止泌尿系感染（4）指导患者有效咳嗽，做扩胸运动，防止肺部感染护士长：骨盆骨折多合并失血性休克，遇到此类患者应严密观察，尽早处理，应采取哪些护理措施?主管护师：1、取平卧位，禁止搬动，避免和减少加重损伤和出血2、迅速建立两条以上静脉通路，快速的补液、补血，增加有效循环血量3、迅速止血、止痛是抢救的关键，多数骨盆骨折的病人是失血性休克，因此，有效的止血,及时进行骨折复位固定，可以减少骨折端的活动，防止血管的进一步损伤,同时可以减轻疼痛，为下步治疗提供条件4、密切观察生命体征及时改善缺氧。持续心电监护，每15min观测体温、脉搏、呼吸、血压1次，留置导尿，详细记录，如发现休克征象，立即汇报医生，配合抢救。5、注意保暖护士长：该患者长期卧床，容易形成下肢静脉血栓，对预防静脉血栓，我们该应该采取哪些护理措施？护士：1、卧床期间定时进行下肢肢体的被动按摩。2、避免在同一部位，同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。3、注意患者双下肢有无色泽改变，水肿，和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。4、适当服用活血化瘀或抗凝药物。5、可应用压力治疗仪，促进血液循环，防止静脉血栓形成护士长:下面介绍一下健康教育护士:1、心理护理：给予心理安慰，精神支持，减轻其焦虑恐惧2、体位：取平卧位，并告知家属注意保持床铺整洁，皮肤清洁干燥，定时给患者按摩骶尾部，防止压疮发生3、功能锻炼：指导床上有效适当的活动，长期卧床病人需练习深呼吸，进行肢体的等长舒缩，每天多次，每次15—20分钟，帮助患者活动关节4、预防坠积性肺炎，鼓励有效咳嗽，深呼吸5、防止泌尿系感染：告知患者多饮水，起到自然冲洗尿路的作用6、安全指导：加好床档，防止坠床7、饮食指导：告知患者骨折早期饮食宜清淡，多食富含维生素、纤维素的食物，多饮水，从而预防便秘护士长：最后说一下骨盆骨折详细的功能锻炼护士：1、不影响骨盆完整的骨折第2周后开始锻炼（1）踝泵练习：用力、缓慢、全范围反复屈伸踝关节（2）股四头肌等长练习，在不增加疼痛的前提下尽可能多做，可避免肌肉萎缩，同时促进下肢血液循环（3）床外股四头肌肌力练习：将原坐位改为仰卧位。于双膝下垫枕以使髋微屈，双小腿悬于床外，踝部以沙袋作为负荷，踢腿至膝伸直位，缓慢放下（4）同时强化上肢肌力，维持身体基本的素质，为体位转移和下地扶拐行走等做准备2、伤后3—4周必须医生确定骨折开始愈合后方可练习（1）开始轻柔的髋关节活动度练习:必须在床上仰卧进行，同时必须保证轻柔、缓慢、主动动作，不可勉强进行，整个过程控制在无或微痛范围内，先练习髋关节屈伸，再练习内外旋，最后练习外展内收（2）开始直抬腿练习:尽量伸直膝关节后直腿抬高至足跟离床15cm处，保持至力竭为1次（3）开始后抬腿练习:尽量伸直膝关节后直腿抬高至足尖离床5cm处，保持至力竭为1次护士长：针对该病人我们还应有哪些护理措施？请护士长们多提宝贵意见护士长：通过今天的讨论学习使我们加深了对骨盆骨折病人的护理，从而提高了我们的业务水平，为今后的工作积累了宝贵的经验，感谢护理部及各位护士长的宝贵意见！