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青岛市民办学校审批登记表填表日期年月日青岛市教育局印制填表说明1、凡面向社会招生的各级各类学校均需填写本表。2、本表系存档材料，须用兰、黑钢笔正楷字体书写，字迹不清者，不予受理。3、本表一式三份，正式批准后退还办学者一份。NO.1NO.2办学申请报告市（区）教体局：申请单位（人）：年月日学校章程（参见《关于印发青岛市社会力量办学学校章程范本的通知》（青教通字[2001]82号））申请单位（人）：（章）申请单位法人代表签字（盖章）NO.2基本情况表董事会章程NO.3申请单位（或个人）名称申办学校名称：青岛学校（参见关于印发《青岛市教育类民办非企业单位名称管理规定》的通知（青民管[2001]35号））姓名性别年龄电话学校法人代表学校校长联系人注册地址：区路号邮编：E-mail：办学宗旨申报时间年月日NO.4学校法人代表简明登记表姓名性别出生年月年月贴照片处文化程度职称身份证号码原单位职务家庭住址本人简历（包括学历情况）本人签字（盖章）申办单位（盖章）备注NO.5学校校长简明登记表姓名性别出生年月年月贴照片处文化程度职称身份证号码原单位职务家庭住址本人简历（包括从事教育工作经历）本人签字（盖章）申办单位（盖章）备注NO.6办学条件注册地址办公室间合计㎡㎡其中自用㎡㎡校舍办公室间合计㎡㎡其中自用㎡㎡教室间合计㎡㎡其中自用㎡㎡学校拥有产权的校舍：㎡㎡设备设施清单：其中：500元以上的件，价值万元学校购置的件，价值万元图书：自有：册，合用册注：办公室、教室、设备设施附租借协议书及房产证复印件。资金状况学校注册资金：元（附验资报告）学校开办费：元到位时间：NO.7学校机构设置及人员情况一览表学校机构设置管理人员姓名性别年龄政治面貌文化程度专兼职原单位校长副校长教务主任总务主任教务员总务会计出纳专职教师情况姓名性别年龄最后毕业学校及专业任教学科职称NO.8兼职教师一览表姓名性别年龄任课学科职称工作单位NO.9学校开设专业及上课地点一览表专业名称函授开办形式业余脱产学制学时招生对象上课地点（填单位名称）（附租借协议）NO.10各专业教学计划（不足时另附表）专业名称学制（总学时）任课教师使用教材：学时安排表周次安排教学内容学时数NO.11主办担保单位意见我单位愿在所办学校不能独立担保经济和法律责任时，承担起所应担负的经济和法律责任。主办（担保）单位公章：主办担保单位法人代表签字：（章）公民个人办学需提供担保单位经公证的担保书附件目录1、主办单位法人资格证明。2、学校法人代表、校长身份证明。3、学校财务人员会计资格证书。4、办学管理人员职称或学历证明。5、任课教师学历或职称证明。6、专职人员的离休退休证明，辞职、待业证明，主办单位派出专门管理人员证明。7、学校法人代表授权书、校长任命、聘任书。8、办学场地、设备租借协议及房产证复印件。9、担保单位法人营业执照或法人资格证件。NO.12审批意见初审意见经办人签名：（盖章）年月日复审意见经办单位（章）经办人签名（盖章）临时许可证号码年月日终审意见单位（章）批文号NO.13新专业申请表申报原因：任课教师：附：教学计划：审批意见（章）NO.14学校变更申请变更项目：原注册地址：现注册地址：原上课地点：现上课地点：原法人代表：现法人代表：原校长（负责人）：现校长（负责人）：原会计：现会计：附：变更申请报告（包括变更理由，变更后的有关资料）审批意见（章）NO.15奖惩记录时间内容奖励记录处罚记录NO.16年检记录时间年检情况备注NO.17学校印鉴印模NO.18