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抚恤金申请表（一）年月日填申请人姓名籍贯省市县年龄岁岁性别与死亡者关系系系系系户籍地址死亡者姓名籍贯省市县年龄岁性别职称到职日期年月日原支薪适用条款□第条第款。□第条第款规定请发抚恤金1.抚恤金元2.特别抚恤金个月薪津元应缴证件1.死亡证明书一份2.户籍誉本一份总经理核定财务部管理部本表一式二份，一份经核定后财务部发给抚恤金，一份存入个人档案。申请人签章共计元
