模块3–安全管理简介安全管理体系(SMS)课程模块1SMS介绍模块3安全管理简介模块4危险模块5风险模块6SMS规章模块7SMS介绍模块8SMS规划模块9SMS运行模块10实施SMS的阶段性方法Module2Basicsafetyconcepts模块2基本安全概念安全管理体系构建SMS目标•学习完本模块,学员将能够解释安全管理的必要性、策略和主要特征。大纲•传统安全•管理困境•安全管理的必要性•安全管理策略•变革的必要性•安全管理–八个组成部分•管理安全的四项职责•提问和答案•学习要点•练习Nº03/01–ANYFIELD机场事故(见材料N°2)传统安全是这样吗?真的?在一个商业组织中,基本目标是什么?安全管理–基本原理•管理任何航空组织都需要管理很多业务过程。•管理安全就是这样一种业务过程。•安全管理就好像财务管理,人力资源管理,或其他管理一样,是一项核心业务。•这使管理陷入潜在的进退两难境地。管理的困境生产安全资源资源管理平衡管理的困境生产安全灾难管理困境生产安全破产安全空间生产安全破产灾难Source:JamesReason安全管理–困境的对策•安全问题是与产品/服务实现过程中的副产品。•出于一个组织的需要,需要分析组织的资源和目标,对资源合理分配,以便在安全和生产目标之间达到一种现实的平衡。•任何航空组织提供的产品/服务都必须保证安全地实现。(也就是保护好顾客和利益相关方)。为什么实施SM?–第一个超越安全的行业体系Ultra-safesystem(mid1990’sonwards)企业管理的方法在安全领域的应用(SMS)例行的收集和分析运行数据10-310-510-7脆弱的系统(1920’s-1970’s)个别的风险管理和强化培训事故调查安全系统(1970’s–mid1990’s)技术与规章事故征候调查为什么要安全管理?一个有缺陷的系统基线(理想)表现系统设计运行分解“实际偏离”SMS本质在于眼睛所观察不到的事件数量1–5事故30–100严重事故征候100–1000事故征候1000–4000潜在条件安全管理–航行于安全空间组织提高攻击增加阻力目标区域主要措施被动性主动性预防性Source:JamesReason被动性的安全管理•事故和严重的事故征候进行调查–基于一种亡羊补牢的理念。–主要适于:•主要由技术原因造成的各种事故和事故征候。•异常事件。–被动安全管理方式的有效与否,取决于对事故原因的调查深度,以及起关键作用的因素和关于风险的判定。主动性安全管理•强制和自愿报告系统,安全审计和调查。–基于一种理念——系统失误可以通过一些方法尽可能减少:•在系统出错前识别系统内的安全风险;以及•采取必要措施减少类似安全风险。预防性安全管理•保密报告系统,飞行数据分析,常规运行监督。–基于一种理念——最好的安全管理是寻找问题,而不是等待它发生。–积极从多种源头中寻找信息,这些源头有可能预示着安全风险发生。策略–概要被动方式被动方式对已经发生的事件作出反应,例如事故和事故征候主动方式主动方式通过分析组织活动积极进行安全风险识别.预防性方式预防性方式当系统实时正常运行时获取系统性能策略–管理水平与管理手段预防性主动被动高度有效非常有效有效安全管理水平被动理想管理水平效果差ASRSurveysAuditsASRMOR事故和事故征候报告危险源FDADirectobservationsystems改革的紧迫性•随着全球航空活动频繁,航空活动复杂性不断加大,传统的将风险控制在可接受水平的管理方法开始变得越来越无效和低效。•理解和管理风险的其他方法不断发展。事故防范措施的变化•传统的–事故/严重事故征候调查–航空系统–作为前提认为–是完美的.–强调符合性。–面向管理的结果。•进化后的–安全管理–航空系统–作为前提认为–是有缺陷的.–基于管理绩效–面向管理过程安全管理–八个组成部分高层管理者的安全管理承诺。无惩罚环境(或仅仅是文化)培养有效的安全报告。通过系统持续监视,搜集,分析并分享常规操作中出现的与安全相关资料,减少或消除问题多发区域,实现降低风险的战略。安全管理–八个组成部分不安全事件调查的目的是识别系统的安全缺陷,而不是追究责任。通过在公司和政府范围内进行积极的安全信息交换,共享安全经验和良好的管理经验。针对操作人员的综合安全培训(包括人为因素)。提升方法–八个组成部分有效的执行标准操作程序(SOPs),包括检查单和简报的使用。组织的文化是安全习惯培养成的,鼓励安全沟通,并且采取和财务管理一样积极的态度管理安全。持续提高整体安全水平。安全管理的责任这些责任可以分解为四个主要方面:制定关于安全的政策和程序。安全管理活动的资源分配。采纳行业最优的管理方法。更新民航安全规章。安全管理流程概述安全管理过程危险源辨识风险评估风险优先级别开发消除和降低风险策略收集其他危险数据批准控制战略分配责任实施控制战略重新评估控制战略小结•安全管理需要资源•资源分配是管理职能之一.•组织中的安全风险管理具有管理的权力和责任。小结•安全管理–包括整个运行体系–关注过程(明确过程和结果的区别)–数据驱动(持续监视)–严格的文件体系–逐渐改善而不是突然变革–战略性计划而不是各干各的•…机长必须对起飞或着陆的决定负责。…但是我们同样要知道,当时航空运输系统失效,他没有任何必须的工具帮助他作出恰当的决定,这导致了他的失败。一个均衡的观点Q&A•Q:解释关于安全管理的管理困境•A:?Slidenumber:Q&A•Q:解释消极的、主动的和预防性安全策略的区别。•A:?Slidenumber:Q&A•Q:解释传统的安全管理方式和现代安全管理方式的区别•A:?Slidenumber:Q&A•Q:列举至少四个安全管理的要素•A:?Slidenumber:Q&A•Q:列举管理安全的四项基本职责.•A:?Slidenumber:记忆要点1.生产和安全的两难选择2.为什么要安全管理?超级安全,却仍有缺陷的系统.3.安全管理方法和它们的效果。4.安全防范措施的变化。5.高层安全管理者的职能。参考书:Doc9859,第5章材料Nº2–练习03/01•周一早晨早些时候,一架载有5名机组人员和63位旅客的双发喷气式飞机,在某机场跑道起飞滑跑时,与一架侵入跑道的小型双发螺旋式飞机相撞,小型双发螺旋式飞机上仅有一名机组成员。两架飞机均在碰撞过程中严重受损,全部机组人员和大多数乘客遇难。某机场事故•…任务要求:–从以上事故的调查报告中,你应该能够识别:组织过程影响着运行,并且与高层管理者的职责相关。(也就是说,他们影响了资源的分配);系统安全中的潜在环境是导致主动失败的预兆。防范措施失效归因于缺点,不充分或者不清晰;…某机场事故•…任务要求:工作环境可能回影响操作人员的行为;同时主动失败,包括过失和违反规定。当你得出以上结论后,你的任务是完成Table03/01–分析(材料N°2)根据Reason模型,对你的发现进行分类。组织事故组织过程潜在环境工作场所环境防卫主动失败Source:JamesReason模块N°3–安全管理简介安全管理系统(SMS)课程