视觉电生理的临床应用研究进展

视觉电生理的临床应用研究进展【摘要】视觉电生理是运用先进的计算机技术对人眼睛视觉功能进行检测，已经成为眼科疾病中系统、全面检查的重要手段，本文首先介绍了视觉电生理的视网膜电图、视诱发电位和眼电图，视网膜电图主要有全视野视网膜电图、图形视网膜电图和多焦视网膜电图三种，视觉诱发电位主要以图形视觉诱发电位、扫描视觉诱发电位和闪光视觉诱发电位为主，然后详细阐述了视觉电生理操作技术的关键，需要向患者详细的介绍检测的目的、方法等以缓解患者紧张焦虑的心情，最后对视觉电生理进行了客观的评价，说明了其必要性和临床意义。【关键词】视觉电生理；临床应用；研究进展中图分类号R77文献标识码A文章编号1674-6805（2015）5-0162-03doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.05.078临床上由于眼外伤的发生原因和伤的部位不同常常对视功能造成不同程度的损伤，严重者会导致失明发生，视功能的检查有很多，如视力、红绿色觉、视野检查、光定位等物理上的检查，针对眼外伤还可使用裂隙灯显微镜、X线摄片、B超、CT以及核磁共振等方法，但是这些方法有时仍无法准确地定位受伤的位置，对眼外伤的诊断和治疗有着一定的影响[1]。视觉电生理是一种新型的对眼外伤视功能定位检查的方法，针对其临床应用以及研究，具体综述如下。1视觉电生理的视网膜电图、视觉诱发电位和眼电图的标准经典的视觉电生理检查可以分为闪光视网膜电图法（英文缩写为F-ERG）、视觉眼电图（英文缩写为V-EOG）、图像视网膜电图（英文缩写为P-ERG）、闪光诱发电位（英文缩写为F-VEP）和图像诱发电位（P-VEP）五项，能够有效地定位诊断视觉功能。其中F-ERG主要显示视锥细胞、双极细胞和视杆细胞也就是第一神经元和第二神经元的电反应结果，现今已经能够记录到5种反应，分别代表着5中不同的临床意义：“暗适应最大反应”、“明视ERG”、“闪烁光ERG”、“暗视ERG”和“振荡电位”[2]。VOG主要是检查视网膜色素上皮和其感光细胞之间的电反应，而P-ERG是检测神经节细胞功能，VEP则主要是进行F-VEP相似亮度电反应、视网膜电反应、视路电反应、枕叶视觉中枢的电反应的反映。1.1视网膜电图标准视网膜电图英文缩写为ERG，其特点为波幅较为稳定且可靠性较高，能够客观地对视网膜的功能进行反映，是临床上视觉电生理最早制定出的标准，在1989年制定后经过多次修订。视网膜电图可以分为FERG、mfERG和PERG，FERG为全视野视网膜电图的英文缩写，mfERG为多焦视网膜电图的英文缩写，通过常规的ERG角膜记录电极进行特殊的刺激后对局部视网膜的功能进行一定的记录和分析并且能够通过地形图的方式进行表现，还可以进行图形闪烁变换的操作。FERG能够较好地反映出视网膜病变和功能总和的具体情况，在诊断视网膜病变中起到了较好的作用。mfERG有适应效应主要是由于视网膜其他部位散射光和适应状态的影响，其特征为非线性。PERG能够通过调控时间和总亮度恒定图形刺激诱发视网膜生物的电反应，其信号较小，所以要求更高的技术[3-4]。1.2视觉诱发电位标准视觉诱发电位英文缩写为VEP，是对视觉系统功能完整性反应的一项重要的指标，其最具有代表性的是稳定在100ms的正波（P100），临床上视功能情况的测定主要是根据波形的潜时和波幅进行判断的，该区视网膜神经节细胞生理状态主要是由波幅反映出。视觉诱发电位根据刺激的类型主要包括PVEP、FVEP和SVEP，PVEP为图形视觉诱发电位的英文缩写，FVEP为闪光诱发电位的英文缩写，SVEP为扫描视觉诱发电位的英文缩写。VEP主要诊断视路病变，青光眼等视交叉前的视神经病变刺激方式常选用刺激野图形，垂体瘤等视交叉处的病变则需选用半刺激野或象限刺激野等各种局部刺激野来确定病变发生的区域[5]。同时黄斑功能的评价中使用图形VEG也有着很重要的价值。1.3眼电图标准眼电图的英文缩写为EOG，其主要是间接地测量在明亮或黑暗的条件下静止电位的振幅变化情况和眼球运动的描计，其记录主要是根据眼球极性的变化导致皮肤电极发生变化进行。EOG的改变与ERG有一定的关系，弥漫性的RPG和光感受器的异常都会对EOR造成一定的影响，甘露醇等药物能够将光感细胞的作用排除后获取色素上的信息[6]。2视觉电生理操作的关键在检查时需要排除人为的因素如闭眼和回避注视等情况，要严格按照各项操作规范进行检测，认真分析图形，为了准确地反映损伤可重复进行检测，要根据经验排除假性的视力障碍。2.1操作的具体方法和注意事项本实验的测定均采用德国ROLANDCONSULT公司生产的罗兰视觉电生理检测仪检测，此检测操作较为简单且没有创伤，视网膜电流图（ERG）测定时需要双眼同时进行检查，在检查前要滴入扩瞳的药水将瞳孔充分的扩散并在黑暗处适应30min，之后在角膜表面滴麻醉药水进行麻醉后在暗红光下安置角膜接触镜电极（接触镜内滴上贝复舒眼用凝胶），将皮肤电极中的电极放在耳垂，参考电极放在眼眶颞侧，将被检测者的头部固定在刺激器的前面，待到患者完全适应以后开始进行标准的测量，并记录测量的结果。视觉诱发电位VEP的测量需要在瞳孔自然的状态下进行电极的安放，双眼需要分别进行黑白棋盘格翻转的刺激，将作用电极置于中线枕骨粗隆上方约2cm处，参考电极放在前额发际中点而地电极则放在耳垂处单眼进行测定[7]。如果患者的视力在0.1以下可以选择闪光VEP的测定，被检测的患者视力超过0.1时首选的是图形VEP，不进行测试的眼睛需要带上足够厚的、不透光的眼罩充分地遮盖眼睛，并且眼罩和头皮的接触不能留有缝隙，电极与皮肤的贴合部位的固定也要充分。在检测前要详细地对眼外伤的患者介绍此次检测目的、方法和其无创伤性，缓解患者紧张、焦虑的不良心理状态，使患者能够在良好的心理状态下进行检测，在检查的过程中医护人员需要进行熟练的操作，并且要较好地监督和引导患者配合检查者的工作。此项调查需要进行半年的随访，观察被检测者的治疗前后的检测结果的准确性与转归情况是否与临床相符合，能够对临床制定治疗方案、抢救和改善患者的视功能有着重要的指导作用，对眼外伤的诊治更加客观、直观、科学[8-9]。2.2视觉电生理检查法的应用视觉电生理测定的应用需要和临床相结合，首先视觉电生理检测的结果能够反映出电生理反应正常或异常，异常中又可分为轻度、重度和中度。在临床中应该将疾病的知识与视觉电生理相联系起来，具体分析患者的病情。2.2.1屈光间质浑浊在白内障、玻璃体晶状体浑浊等手术前可以进行视觉电生理检查来进行视网膜功能的检测，在手术后进行视力的预测，但是要特别注意屈光间质浑浊对刺激光强度的影响，会在不同程度上影响电反应的振幅记录，为了避免这种现象，可适当地增大刺激光的强度，从而增加了30Hz闪烁光ERG和F-ERG的振动幅度，此现象表明手术后视网膜的功能良好并且视力有可能提高[10]。但是正常的暗适应F-ERG并不一定是手术后视力一定会有所提高，主要是因为正常的暗适应F-ERG并不能完全代表着黄斑区完全正常，不存着病变。2.2.2视网膜脱离眼外伤可能导致晶状体和玻璃体的浑浊且并有视网膜脱离情况的出现，当视网膜脱离出现时，暗适应F-ERG也可以获得一定的有关于视网膜b-波振幅的信息，但是b-波振幅的降低量主要受脱离的大小和时间决定，对视功能的预测和恢复的准确率并不是特别好，所以还需要进行M-ERG的检测，M-ERG能够有效地降低脱离区的ERG电位，在手术前后对视网膜的功能检测有着重要的作用[11]。2.2.3视路和视觉中枢的损害P-VEP在正常人总的发生变异的情况较少，有较好的重复性，但是F-VEP正好与之相反。所以应用P-VEP对视力0.2以上的受检者进行检测，但不能对视力在0.1以下的人进行检测，视力在0.1以下人只能采用F-VEP检测。P-VEP的检测能够对视路的传导功能和视网膜、视觉中枢的形觉功能进行详细的了解。2.2.4继发性青光眼眼外伤的发生还能够对视神经纤维造成严重的损害而引起眼内压的升高，从而导致神经节细胞的变性，导致P-ERG降低[12]。3视觉电生理的必要性和意义3.1视觉电生理检测的必要性眼球的结构是非常精密的，当受到外力的作用时外力沿着眶骨传导而造成眼球内部结构被破坏，严重者会出现视觉功能的下降或者丧失。以往判断病情只能根据CT、MRI和主观上的检查，无法对早期眼外伤视觉功能受损的程度进行判断。而视觉电生理能够在主观和客观上对患者的伤情进行准确的、综合性的分析，对伤情进行准确的判断[13-14]。由于眼底损伤常常是多部位的损伤，单一的项目无法对视神经或视网膜功能进行准确、全面的了解，所以通过视网膜电流图和视觉诱发电位联合能够避免单独检测的局限性，对眼外伤患者复明率的提高有着重要的作用。3.2视觉电生理检测的研究结果以及其意义经过研究发现，在受伤2h内，大眼外伤患者的F-VEP较正常人的F-VEP的波幅有明显的降低，潜伏期有明显延长，而F-ERG值相比较发现，眼外伤的患者a、b波幅明显小于正常人a、b波幅，差异均有统计学意义（P0.05）[15-16]。VEP与F-ERG相结合能够使电生理的敏感性得到有效的提高，在眼外伤视力检查结果受到怀疑时候来鉴别伪盲中起到了重要的作用，但是检测时候要注意有一个严谨的态度，视力表和VEP的视力测定评定标准不相同，测定时需要排除人为的因素并且要有一定的经验和技巧，必要时可以结合其他的检测方法同时进行判断[17]。视觉电生理检查能够发现其他检查无法解释的或前段还未及眼前段或眼底不明显患者的异常，视觉电生理检查的结果与最后进行诊断和损伤的程度是相同的，说明其为一个客观、有效的检测方法[18]。随着科学技术的日益进步，很多人是由于工作失误、打架斗殴等导致眼外伤的发生，交通运输的发达导致交通事故的发生率增加，以致眼外伤的发生率也随之增加，大部分患者在受伤早期无法及时地治疗而对视力造成了严重的影响，因此导致患者的生活质量严重下降。现今，临床视觉电生理的应用越来越广泛并且技术也越来越完善，它较高的灵敏性能够较为准确地反映出患者视功能的真实结果，准确地、快速地反应病情并进行眼外伤的鉴定，因此临床工作者需要更加熟练地掌握这项较好的工具，进一步提高对眼外伤治疗的估计、诊断和治疗，使其临床上的应用价值得到有效提高[19]。参考文献[1]安洁，海鸥.多焦视觉电生理在弱视中的研究进展[J].国际眼科杂志，2010，10（5）：913-914.[2]LiuK，AkulaJD，FalkC，etal.Currentprogressofvisualphysiologyinretinopathyofprematurity[J].ChinJExpOphthlmol，2011，29（9）：862-864.[3]彭书雅，陈捷敏，刘瑞珏，等.多焦视觉电生理技术在视功能评估中的应用[J].法医学杂志，2013，29（4）：286-289，294.[4]安晶.色觉异常疾病的视觉电生理评价[J].眼科研究，2010，28（11）：1091-1096.[5]JacobsGH，williamGA.ConepigmentsinaNorthAmericanmarsupial，theopJssum（Dilelphisvirginiana）[J].JcompPhysiolANeuroeIhoJSensNeuraJBehavPhysio，2010，196（5）：379-384.