健康体检表

-1-健康检查表姓名性别出生年月正面免冠白底小2寸彩色近照身份证号联系电话工作单位（毕业院校）请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）精神病有□无□癫痫病有□无□癔症有□无□严重的神经官能症有□无□吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□过敏史其他：家族史：内科血压/mmHg心脏医师意见签字肺肝、脾神经系统其他外科身高cm体重Kg医师意见签字甲状腺浅表淋巴结皮肤颈部脊柱四肢关节肛门生殖器其他眼科裸眼视力右矫正视力右色觉功能医师意见签字左左眼底其他耳鼻喉科听力左耳米右耳米医师意见唇腭嗅觉-2-耳鼻咽喉其他签字心电图检查医师签名：胸部X线检查医师签名：腹部超声检查医师签名：检验项目血常规白细胞总数(WBC)及分类血红蛋白（HGB）红细胞总数(RBC)血小板计数(PLT)血生化丙氨酸氨基转移酶(ALT)尿素氮(BUN)天冬氨酸氨基转移酶（AST）肌酐(CR)体检结果：主检医师签字：（体检医院印章）填写日期：年月日-3-