腹腔镜

第二十三章腹腔镜的发展概况和器械简介P233LiuBinProfessorofSurgeryChairmanofDept.ofGeneralSurgicaloncology第六篇LaparoscopicSurgery教学大纲——腹腔镜的发展概况（一）目的：1．【了解】腹腔镜发展史2．【熟悉】腹腔镜在诊断及外科方面的应用（二）讲授内容：腹腔镜发展史。腹腔镜在诊断及外科方面的应用（一）目的：1．【熟悉】腹腔镜主要仪器设备、消毒及保养方法2．【掌握】腹腔镜麻醉、手术的基本原理（二）讲授内容：腹腔镜主要仪器设备、消毒及保养方法。腹腔镜麻醉、手术的基本原理（三）见习：腹腔镜主要仪器设备、消毒及保养方法、教学大纲——腹腔镜仪器设备和手术原理（一）目的：1．【掌握】腹腔镜胆囊切除术2．【了解】腹腔镜甲状腺手术、结直肠手术、胃手术、疝修补术等3．【掌握】腹腔镜在诊断方面的应用（二）讲授内容：腹腔镜胆囊切除术。腹腔镜在诊断方面的应用（三）见习：腹腔镜胆囊切除术。其他腹腔镜手术。教学大纲——腹腔镜在普外科的临床应用腹腔镜的发展概况腔镜外科——优点•手术创伤小，切口小、出血少、脏器功能干扰轻•病人痛苦少，伤口疼痛轻、下床活动早、进食早、恢复正常活动快•伤口愈合快、并发症少•应激反应轻、免疫功能干扰少微创外科MinimallyInvasiveSurgery,MIS•20世纪80年代提出的整体治疗概念以病人治疗后心理和生理上最大限度的康复为外科治疗目标，尽可能减少因手术带来的肉体和精神上的痛苦微创外科——腔镜外科——非微创性“创伤”应是一个总体的评价而不只是瘢痕的长短•甲状腺手术•肝硬化肝癌……的腔镜手术风险•人工气腹对生理的影响腹腔镜外科发展史腹腔镜外科的起源(1901年)1901年德国Kelling用膀胱镜直接通过腹壁插入腹腔进行观察。1901年俄国的Ott用窥阴镜通过腹壁插入，观察盆腔和腹腔，并称其为“koelioskopie，即体腔镜检查。•1910年瑞典内科医生HansChristianJacobaeus，第一次在人身观察腹腔,对腹腔内疾病进行诊断。•1911年JohnsHopkins医院的BertramM.Bernheim在美国第一次介绍了腹腔镜，他将直肠镜通过腹壁小切口插入上腹部诊断腹腔镜时代(1901-1933年)，•1920年美国Orndorff设计了锥形套管针以方便穿刺•1924年瑞士Zollikofer利用二氧化碳来造气腹。•1938年匈牙利Veress介绍了一种弹簧注气针，可以安全的做成气胸来治疗肺结核，成为沿用至今的造气腹的气腹针。诊断腹腔镜时代(1901-1933年)•1933年Fervers第一位以腹腔镜施行外科手术的普外科医生，他于报告了在腹腔镜下使用活检装置和烧灼法松解腹内粘连。手术腹腔镜时代(1933-1987年)•1936年德国的Boesch第一个用腹腔镜单极电凝技术进行输卵管绝育术•1962年Palmer普及了腹腔镜单电极电凝输卵管绝育术手术腹腔镜时代(1933-1987年)•1952年Fourestier“冷光源”玻璃纤维照明装置。•Hopkins柱状石英腹腔镜----现代腹腔镜外科所用的硬质内窥镜手术腹腔镜时代(1933-1987年)•1960德国基尔KurtSemm腹腔镜器械并改进了许多技术。设计了一系列的腹腔镜手术以替代传统的开腹手术•1979年德国Frimberger在猪身上完成了腹腔镜胆囊切除术•英国外科医生JohnE.A.Wickham于1983年首先提出微创外科(MinimallyInvasiveSurgery,MIS)的概念，手术腹腔镜时代(1933-1987年)•80年代初，随着电子内窥镜与电视的结合，给腹腔镜手术方式带来革命•1987年法国里昂Mouret完成了世界上第一例电视腹腔镜胆囊切除术。•巴黎医生Dubois在与Mouret接触并看过他的手术录像后，立即开始了动物实验，在1988年完成了他的第一例临床腹腔镜胆囊切除术，并于次年发表相关论文。不久腹腔镜胆囊切除术在世界范围引起极大震动，腹腔镜外科成为最具活力的领域现代腹腔镜（1987年----我国在腹腔镜方面的发展•荀祖武等完成我国第一例电视腹腔镜胆囊切除术(1991年)，•1995年成立了全国性腹腔镜外科学组腹腔镜应用领域诊断方面：•直视下穿刺活检、切取活检、超声定位•不明原因的慢性腹痛•腹部肿瘤的定性、分期•肝病、腹水的鉴别诊断•淋巴活检–非创伤性检查难以确诊时使用腹腔镜应用领域手术应用•普通外科：胆囊切除、肝囊肿开窗引流、肠粘连松解、脾切除、疝修补、胃肠道手术•泌尿外科：肾囊肿开窗、肾上腺肿瘤切除•妇产科：异位妊娠切除、子宫肌瘤、全子宫切除•胸外科：肺大泡切除、自发性血气胸止血目前普通外科较成熟的腔镜手术•诊断性腹腔镜•胆囊切除术•胆总管探查术•胃底折叠术•疝修补术•肝囊肿开窗引流•肝活检•肠粘连松解•结直肠癌手术•胃癌手术、•脾切除术•减肥术•甲状腺手术•肝脏手术•胰腺手术•……我院普通外科腹腔镜完成的手术：•胆囊切除术、胆总管切开探查术、阑尾切除术、肝囊肿手术、结直肠癌切除术、胸交感神经节切除术、小肠肿瘤切除术、甲状腺手术、疝修补术、肠粘连松解、脾切除术、小肝癌切除术、胃囊肿切除术、单孔腹腔镜手术等。第二节腹腔镜器械简介腹腔镜仪器设备5个基本系统组成：•腹腔镜摄录像监视系统•CO2气腹系统•电切割系统•冲洗吸引系统•手术器械腹腔镜摄录像监视系统•由腹腔镜、光源及光路、微型摄像头、摄像转换器、监视器（电视机）、自动冷光源、录像机组成。•腹腔镜常用的有0°和30°视角。•直径为10㎜、5㎜、2.5㎜各种规格器械。腹腔镜耦合器信号转换器光源及光路监视器CO2气腹系统•目的：为手术提供宽广的空间和视野。•构成：弹簧气腹针（Veress针）、充气导管、气腹机和CO2钢瓶。•预定手术所需的腹腔内压：12-15mmHg•自动气腹机自动气腹机冲洗吸引系统其他方法：电凝系统•电凝分离钩、高频电刀、氩气刀、微波刀、超声刀、血管结扎束超声刀血管结扎束器械系统•胆囊切除基本器械：10㎜套管针（trocar）2个，5㎜套管针2个，10㎜器械转换器1个，无损伤抓钳2把，弯解剖钳1把，气腹针、剪刀、钛夹钳、冲洗吸引管、电凝分离铲、分离钩各1把。•特殊器械：胆道造影的造影管、持针钳、逢合针及套扎用的圈套器、取物网等。Veress针TrocarTrocarTrocarTrocarTrocar抓持器械施夹器和钛夹Endo-GIA聚合物夹Roeder结腹腔镜器械消毒与保养器械的清洁与保养•通电前确认开关关闭•监视器勿用湿布或乙醇擦拭，应用擦镜纸或干绸布擦拭•用后清洗，纱布绸布擦拭，镜头擦镜纸擦拭，摄像头不用消毒腹腔镜器械消毒与保养•冷光源纤维光束摄像头电线盘回•器械轻拿轻放•保持器械开关及开关灵活性•有内腔的器械导管清理应该仔细•专人保管腹腔镜器械消毒与保养器械消毒•10％甲醛浸泡20min•2％戊二醛浸泡30min•40％甲醛加高锰酸钾熏，每0.01m3用甲醛4ml，高锰酸钾2g熏6h，急用1h•冲洗、进气导管煮沸10min•乙肝携带者最后一个手术，使用器械先用20％碘伏浸泡1小时后再常规处理。腹腔镜手术的基本原理•传统的外科方法与现代高科技相结合的产物。•套管鞘为腹部和外界的通道，人工气腹产生一个操作的空间。•腹腔镜摄录像系统生成手术视野转至监视器——二维图像。•长臂器械下远距离操作•内镜医生首先是位成熟的外科医生。麻醉•一般应气管插管，全身麻醉。气腹对呼吸循环的干扰–横膈抬高,限制肺扩张–腹胸内压升高,使上下腔静脉回流受阻–二氧化碳经腹膜吸收入血.腹腔镜手术的基本原理手术室的布局及病人体位建立气腹•检查气管、气腹针是否通畅•排除管内积液，测试弹簧功能，气腹机的压力显示•脐上下缘切口•进针角度约与切口成60角，针头指向耻骨，两次突破，弹簧安全机制启动，水柱自然下降穿刺孔的定位•根据具体手术来定•穿刺鞘与皮肤成45°角旋转前进基本操作•腹腔镜的把持•组织分离•剪切•止血基本操作•结扎技术•缝合吻合技术•标本取出•冲洗吸引•闭合技术腹腔镜的把持•成像清晰•0°镜没有上下方位区别，镜子绕其中轴旋转时，图像上下方位保持不变，若要改变方位，只能靠摄像头移动•30°镜可以侧视，具有一定方位组织分离•解剖钳分离法：是指夹持住小部分疏松组织，将其自结构上拉、扯、剥脱下来。要保持在一定张力下进行。组织坚韧或单刀组织不适宜。组织分离•电铲分离法：电铲头可用作钝性电刀。电铲弯面可作电凝止血。电铲曲面可推挤组织。组织分离•电凝钩分离法：先勾起组织再接通电凝。防止钩子失控误伤。剪切•翘起剪刀，两刃都能看到。止血•直接电凝止血•较活动出血可用抓钳钳夹后电凝•钛夹夹闭结扎技术对于大血管的控制或组织断端处理往往需要结扎。•线圈套扎法•钳闭法最简单、最常用的结扎方法。要看清夹子的尾端。•打结法体内打结：持钳打结体外打结：Roeder结缝合吻合技术•长臂器械持针•大弯针、线型闭合器标本取出•甲状腺拉钩•扩张器，33mm•切开扩大切口•取物袋,夹碎后取出冲洗吸引闭合切口•10mm切口皮下间断缝合两针•5mm不需要缝合腹腔镜外科技术的特点•视觉差异:二维平面图像•触觉差异•手术器械•手眼协调差异•手术人员配合差异腹腔镜在普外科的临床应用腹腔镜胆囊切除术LAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMY适应症与禁忌症适应症•有症状的慢性胆囊炎、胆石症、胆囊胆固醇沉积症•禁忌症----相对•萎缩性胆囊炎、充满结石性胆囊炎、胆囊颈较大结石嵌顿、肝硬化门静脉高压、出血性疾病、伴急性胆管炎胰腺炎、怀疑胆囊癌、怀孕术前准备•LC可行性估计•LC成败的关键在于胆囊管及胆囊动脉的解剖。胆囊三角炎症粘连是LC失败的主要原因。•年龄、体形、发作次数、影像资料术前准备•病人的思想准备术前准备•术前肝肾和心肺功能检查•放置胃管、尿管不为常规；麻醉•气管插管全麻手术步奏•体位及穿刺点•处理胆囊管•处理胆囊动脉•切除胆囊•取出胆囊•腹腔冲洗手术步奏•体位及穿刺点•平卧、头高足低、左倾15°，腹部四个穿刺点脐下缘、剑突下3指、右肋下2指、乳头线及腋前线处手术步奏•处理胆囊管•轻压胃窦，能清晰显露胆囊三角•钝性分离、撕、拉、扯去覆盖在胆囊管表面的脂肪结缔组织•LC与开腹区别：游离胆囊管必须从膨大的哈氏袋向突然变细的胆囊管方向进行；过度牵拉易造成胆总管被误认；胆囊壶腹结石嵌顿，游离困难应及时中转开腹；注意胆囊管解剖变异手术步奏•处理胆囊动脉•切断胆囊管在其左侧深面均能解剖出胆囊动脉手术步奏•切除胆囊•关键是认准胆囊浆膜下间隙手术步奏•取出胆囊•胆囊抓钳抓住胆囊底部从剑突下切口取出手术步奏•腹腔冲洗•胆囊已破、胆汁溢出或腹腔积血较多时均应冲洗。手术困难问题的处理气腹穿刺困难•经验不足•提拉过高•一次性Trocar手术困难问题的处理急性胆囊炎•胆囊炎发作的两种情况：以疼痛为主，体征轻微，用药后迅速控制；疼痛数日难以缓解伴全身发热手术困难问题的处理胆囊管及胆囊动脉变异•约75％为单根前位胆囊动脉，在胆囊壶腹部分为深、浅两枝手术困难问题的处理继发胆总管结石•术中造影示胆总管结石处理方法：扩张胆囊管后纤维胆道镜取石；直接切开胆总管后取石；结石细小术后EST治疗；中转开腹手术困难问题的处理中转开腹•常见原因：胆囊管解剖困难；活动性出血；怀疑术中有意外损伤术中胆道造影•指征：黄疸病史、胰腺炎病史；术中发现胆总管直径增宽；胆囊内多发小结石；胆囊管与胆总管关系辩认不清；怀疑胆总管损伤•方法：经胆囊管造影，近壶腹部上钛夹，距离胆总管1cm处剪一横口，0.1-0.2cm，经右上腹套管鞘插入Olsen胆管造影固定钳，置入输尿管导管，造影；胆囊穿刺造影疗效•LC是胆囊切除首选并发症•肝外胆管损伤：最常见•胃肠道损伤：主要有胃、十二指肠、横横结肠等•普通外科并发症：肺部感染、术后肠麻痹、下肢深静脉血栓形成、切口、腹腔、膈下感染•其他并发症：脑卒中、心肌梗死、脑梗死并发症的防治•外科医生训练有素•严格掌握LC适应症•正确掌握中转开腹指征术后