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急诊科陈秋玲中暑(heatillness)是指高温、高湿、通风不良条件下，机体水电解质丢失过量、体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭而出现相关临床表现的疾病。高温环境作业温度＞32℃、湿度＞60％通风不良的环境中长时间或强体力劳动高温气候是引起中暑的主要原因。其次，高温幅射作业环境(干热环境)和高温、高湿作业环境(湿热环境)也易中暑。正常人的体温一般恒定在36-37oC左右，这是产热和散热平衡的结果，在下丘脑体温调节中枢作用下，机体的产热和散热保持在一个动态水平上，保持生命活动所必需的体温恒定。人体产热主要来自体内氧化代谢过程产生的基础热量其次肌肉收缩产生热量也是一主要来源在正常室内温度下（15-25°C）人体散热辐射60%（主要散热方式，取决身体表面，与环境温度差有关，温度33℃时，辐射散热几乎为零。蒸发25%（高热环境下主要散热方式，湿度越大，蒸发减少）对流12%（取决于皮肤与环境的温度差及空气流速）传导3%（水较空气传导强20-30倍）凡可致机体热负荷增加或散热机能发生障碍的因素，均可诱发中暑。如果机体产热大于散热或散热受阻，则体内就有过量热蓄积，产生高热，引起组织损害和器官功能障碍。中暑损伤主要是由于体温过高对细胞产生直接损伤作用,细胞膜稳定性丧失和有氧代谢途径中断,引起酶变性,线粒体功能障碍，导致多器官功能障碍或衰竭。高热对机体各个系统都有一定的影响。(1)水、电解质代谢：出汗是高温环境中散热的主要途径，一般认为一个工作日出汗量的最高生理限度约6L，汗中氯化钠含量约为0.3～0.5％，大量出汗常使人体失水和失钠，引起脱水和电解质紊乱(2)中枢神经系统：高温能引起大脑和脊髓细胞快速死亡，继发脑局灶性出血、水肿、颅内压增高和昏迷。初期使注意力不集中，动作的准确性和协调性差，共济失调，待体温增高到一定程度神经系统功能失控，出现谵妄、狂躁，最后深度昏迷。高温对人体各系统的影响(3)心血管系统；热射病患者常表现为高动力循环状态，外周血管扩张、阻力降低，心动过速，易引发心力衰竭；高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。(4)呼吸系统：高热时呼吸频率增快和肺通气量增加，会发生呼吸性碱中毒；热射病时可致肺血管内皮由于热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，胸闷，气喘。(5)泌尿系统：高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿；横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，茶色，酱油色尿，可导致急性肾功能衰竭。(6)消化系统：高温时的直接热损伤和胃肠道血液灌注减少可引起缺血性溃疡，容易发生消化道出血，腹痛、腹泻、水样便，另外热射病患者一般都有不同程度肝坏死和胆汁淤积，肝功能受损。(7)血液系统：严重中暑患者，发病后2~3天可出现凝血功能障碍，出现不同程度DIC，皮肤瘀斑、穿刺点瘀斑，黑便、血尿、心肌出血、颅内出血，DIC又可进一步促使多脏器功能障碍或衰竭，预后不良。(8)肌肉：劳力性热射病患者，由于肌肉局部温度增加、缺氧和代谢性酸中毒，常发生严重肌肉损伤，引起横纹肌溶解、肌肉酸痛、茶色尿、酱油尿、和血清肌酸激酶升高，急性肾功能衰竭。重症中暑轻症中暑先兆中暑根据发病机制和临床表现不同，中暑可分为以下几种类型：高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、恶心，四肢无力注意力不集中、动作不协调等症状。体温正常或略有升高。如及时转移到阴凉通风处，补充水和盐分，短时间内即可恢复。除头晕、口渴、乏力等以上外常有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热等表现。体温往往38℃以上。严重者出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等虚脱表现及时处理，数小时可恢复（1）热痉挛（2）热衰竭（3）热射病重症中暑热痉挛病因：高温环境剧烈活动后，大量出汗，使水和盐丢失过多，如仅补充大量水而补盐不足造成低钠、低氯血症，导致肌肉痉挛，并可引起疼痛。热痉挛常发生于炎热季节刚开始尚未适应多见于在高温环境从事体力劳动而有大量出汗的青壮年，建筑工人、运动员、士兵。主要表现有严重的肌痉挛伴有收缩痛，故称热痉挛。肌痉挛以经常活动的四肢及腹部等肌肉为多见。热衰竭多见于老年人、儿童和慢性病患者。不能适应高温，体液和体钠丢失过多所致。多汗、疲乏、无力、头晕、头痛、恶性呕吐和肌痉挛，心率加快，低血压或晕厥。体温一般不超过40°Ｃ，无神志障碍。热痉挛常见实验室异常为血钠、血氯降低，尿肌酸增高。热衰竭实验室检查有血细胞比容增高、低钠、低钾、肌酐、尿素氮升高的轻度氮质血症或肝功能异常。热射病特点：高热、超高热（＞40℃）伴神志障碍根据患者发病机制和发病时状态将其分为：劳力性热射病和非劳力性热射病。劳力性热射病：青壮年、运动员、从事体力劳动者。高热，大量出汗，心率160-180次/分，出现意识障碍，可发生横纹肌溶解、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭（24小时内转氨酶可升至数万单位）DIC、MODS，病死率高。热射病非劳力性热射病：居住条件不良老年体衰者，其他高危人群包括精神分裂者、帕金森病、截瘫患者。84-100%患者出汗，皮肤干热、发红，直肠温度可达46.5℃。皮肤灼热。病初表现为行为异常或痫性发作，继而出现谵妄、昏迷和瞳孔对称缩小，严重者出现低血压、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性肾功能衰竭，轻中度DIC，常在发病后24小时左右死亡。热射病实验室检查可发现血液浓缩，白细胞增多，天门冬酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、胆红素、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酐、尿素氮、肌酸激酶(CK)增高，蛋白尿、管型尿及肌红蛋白尿、酸中毒，血小板减少，凝血功能异常，心电图可呈现各种心律失常和S—T段压低、T波改变等不同程度心肌损害。凡有高温接触史，高热，伴有肌痉挛及体位性昏厥、短暂血压下降者，结合实验室检查，不难诊断热痉挛或热衰竭。超高热、皮肤灼热和严重的中枢神经系统症状被认为是热射病的三大特征，再加上在高温环境中突然发病，有散热机制障碍或热负荷增加等诱因，一般不难确诊热射病。鉴别诊断主要与其他引起高热伴有昏迷的疾病相区别，如脑型疟疾、乙型脑炎、脑膜炎、急性脑血管病、甲状腺危象、有机磷农药中毒、肝昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷、中毒性肺炎、中毒性菌痢、抗胆碱能药物中毒、产褥热及其它急性感染等。中暑类型和病因不同，但基本治疗措施相同。降温治疗：快速降温是治疗的基础，决定患者预后。降温目标：使核心体温在10-40分钟内迅速降至39.5℃以下，2h降至38.5℃以下并保持。并发症及对症治疗。（1）环境降温：抢救现场必须通风阴凉，应及时将患者搬入室温20oC的空调房间或在室内放置冰块、井水、打开风扇等。（2）体表降温：用井水、自来水或温水浸透的毛巾擦拭全身，不断磨擦四肢及躯干皮肤以保持皮肤血管扩张而促进散热；同时配合电扇吹风。头部、颈两侧、腋窝及腹股沟等大动脉处可置冰袋；循环功能无明显障碍者还可做冷水浸浴，即将患者浸入冷水中，保持头部露出水面，体温降至39℃以下，停止降温。（3）体内降温：可用4℃冰盐水进行胃灌洗或直肠灌洗；无菌生理盐水进行腹膜腔灌洗或血液透析。（4）药物降温：氯丙嗪可能有抑制体温调节中枢，扩张外周血管，生理盐水500ml加氯丙嗪25-50mg静脉输注，注意监测血压,也可选用糖皮质激素。。无论应用何种降温方法，只要待体温降至38oC(肛温)左右即可考虑终止降温，但又不让体温再度回升。降温时，血压应维持收缩压在90mmHg以上；并密切监测有无心律失常出现。出现先兆中暑、轻症中暑中暑前驱症状时，应立即撤离高温环境，在阴凉处安静休息、除去衣物，并补充清凉含盐饮料、。打开救护车空调或开窗。建立静脉通道，静脉补给生理盐水并加葡萄糖液或氯化钾液。检测体温，用凉水（或灭菌注射用水）擦拭全身，必要时激素静滴降温，一般不使用非甾体解热镇痛药。热射病患者如出现躁动、抽搐，可选用地西泮静脉推注镇静。肌肉痉挛：用10%葡酸钙10~20ml稀释后静注。①维持呼吸功能；②维持循环功能；③防治脑水肿；④防治肾脏损害；⑤防治肝功能损害；⑥防治播散性血管内凝血；⑦维持水、电解质及酸碱平衡；⑧加强护理。△评估ABC△开放静脉通路△心电监护及SPO2监护△保持呼吸通畅△评估生命体征△吸氧△评估神志、瞳孔、肢体活动及各种反射诊断高温或烈日暴晒环境中引起体温调节功能紊乱，以高热、无汗及中枢症状为主的综合征。△密切观察神志,瞳孔,生命体征△保持呼吸道通畅，合理给氧△静脉输液速度:5~10分钟宜慢,以30~40滴/分钟为宜△体温监护:降至38℃即终止降温,但不让体温回升△血压监护:收缩压维90mmHg以上,以防休克△尿量;早期快速充足补液，尿量保持200-300ml/h.△血气分析,电解质,肾功能监测对症处理：△惊厥抽搐：降温、镇静△脑水肿：降低颅内压△DIC：补充凝血因子、抗凝△肺水肿△休克：必要时气管插管△肾衰：补液、利尿△感染：抗感染△空调房间20~25℃△物理降温◎头部置水帽◎大血管处置冰袋◎冷水擦身◎酒精擦浴◎冰水灌肠△药物降温◎氯丙嗪20~50mg加入冰5%GNS中静滴◎消炎痛栓塞肛◎激素治疗：地塞米松急诊室现场急救△立即脱离高温环境，置阴凉处休息△补充含盐饮料空调车转运中暑病死率在20％～70％之间，热射病是中暑最严重的一种类型，死亡者中80％在50岁以上，但亦有一定数量的年青人，尤其是剧烈运动者、孕产妇。有些中暑患者可遗留有轻度神经功能紊乱，严重肌肉损伤者可持续数周肌无力，重症热射病患者往往留有永久性脑损伤。(1)老年人：首次热浪袭击的重点对象是老年人。老年人中特别有心血管疾病等易患中暑者，在夏季应少外出活动，衣服薄而宽大，经常淋浴或冷水盆浴避免利尿剂的过度使用，特别提出的是用阿托品时要慎重预防过度抑制出汗。(2)孕产妇：可采取在高温期间尽力向每位孕产妇进行一次防暑知识教育，彻底破除不通风、不洗脸、不刷牙等旧的习俗，一旦孕产妇出现中暑的前驱症状如四肢乏力、口渴、头昏、胸闷、大汗、恶心等，应立即将其放在阴凉通风处，凉水擦身，然后急送医院救治。(3)室外作业、剧烈运动者：要适当调整作业时间，要有遮阳设备，补充足量水、盐，尤其要避免由空调状态快速进入高温环境，以防发生意外。（4）夏季坚持耐热锻炼，提高耐热力。（5）发布中暑气象条件指数预报：当日平均气温连续3天超过30oC、空气相对湿度超过73％时，就必然会出现中暑人群，据此，气象台在夏季发布中暑指数。根据指数的上升或下降，及时采取预防措施。（6）加强急诊抢救医疗体系功能，做到抢救及时、准确，减少死亡。谢谢！