健康状况调查表

地点：填表时间：年月日编号：姓名籍贯民族性别出生年月婚姻状况学历家庭住址联系电话身高体重血压之前您是否已参加常规健康检查？□是，检查时间__________________□否您目前的身体健康状况？□非常好□好□一般□差您在目前的工作过程中是否经常感到疲劳，精神不振？□是_______________□否您是否有饮食禁忌症？□是__________________□否您现在是否患有非传染性疾病。心脏病□是□否糖尿病□是□否三高问题□是□否过敏史□是□否肿瘤□是□否内分泌失调□是□否其他？□有___________□否您的家族史否患有传染性疾病，如：肝炎、水痘、活动性肺结核等？□有,________________□否您现在是否服用日常保健品？□是，自________年开始，□否您现在是否在未经医生处方的情况下服用药物？□是，自________年开始，□否您是否经常观看或参见健康养生类节目？□是，自________年开始，□否您曾经是否有有饮酒的习惯？□是，时间________□否您在近期是否受到情绪困扰或有重大压力，以至影响您的精神状况和心理状态？□是，受影响程度如下：________________________□否您的家族史否有慢性疾病史？□高血压□心脏病□糖尿病□其他________________________家族病史：填表人：____________健康状况调查表