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眩晕学习要求掌握眩晕的慨念熟悉眩晕的病因病机掌握眩晕的诊断和鉴别诊断熟悉眩晕的诊断要点和治疗原则掌握眩晕的辨证论治能对临床病例作出正确诊治概念眩晕以头晕、眼花为主要临床表现的一类病证。眩即眼花，晕是头晕，两者常同时并见，统称为“眩晕”，轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状。本病为常见病证，多见于中老年人，反复发作，妨碍正常工作及生活.严重者可发展为中风、厥证或脱证而危及生命。用中医中药防治眩晕，具有较好疗效。源流《素问至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”——与肝有关《灵枢卫气》“上虚则眩”——气血亏虚元代，朱丹溪——无痰不作眩——痰浊明代，张景岳——下虚作眩——肾阴虚张介宾——无虚不能作眩也后代医家——瘀血有关源流《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝关系密切。《灵枢，卫气》:“上虚则眩”“上气不足，脑为之满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”.“脑为髓海”，“髓海不足，则脑转耳鸣”.认为眩晕以虚为主。汉代张仲景认为痰饮导致眩晕，为后世“无痰不作眩”的论述提供基础，用小半夏加茯苓汤治疗眩晕。宋代后，进一步丰富了对眩晕的认识。严用和：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致”，第一次提出外感六淫和七情内伤致眩说。源流《丹溪心法·头眩》说：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”明代张景岳在《内经》“上虚则眩”的基础上，提出下虚致眩。“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也。讨论范围眩晕是临床常见症状，可见于西医的多种疾病。凡美尼尔氏综合征、高血压病、低血压、脑动脉硬化、椎一基底动脉供血不足、贫血、神经衰弱等，临床表现以眩晕为主症者，均可参照本节有关内容辨证论治。病因病机年老体虚久病伤肾素体阴虚阴虚阳亢→肝阳化风恼怒忧伤气郁化火→风阳上扰久病失血气虚清阳不展，血虚脑失所养脾胃虚弱饮食失调损伤脾胃→痰浊内生→上扰清窍劳倦跌仆损伤瘀血阻窍→脑络闭阻→脑失所养久病血瘀气血不通肝肾阴虚→阴精亏虚→脑海失养肝阳上亢素体阳盛，恼怒过度，肝阳上亢，阳升风动，发为眩晕。长期忧郁恼怒，气郁化火，使肝阴暗耗，肝阳上亢，阳升风动，上扰清空，发为眩晕。肾阴素亏，肝失所养，致肝阴不足，阴不制阳，肝阳上亢，发为眩晕。肾精亏虚先天不足年老肾亏久病伤肾房劳过度导致肾精亏虚，不能生髓，而脑为髓之海，髓海不足，上下俱虚，而发生眩晕。气血亏虚大病久病失血之后劳倦过度致气血衰少，气血两虚，气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，皆能发生眩晕。痰湿中阻饮食不节嗜酒肥甘饥饱劳倦伤于脾胃，健运失司，致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，清阳不生，浊阴不降，引起眩晕。病因病位清窍，与肝脾肾有关病机脑海空虚，清窍失养清阳受扰，瘀血阻络(风火痰虚瘀)病性虚证多虚气血阴阳实痰浊瘀血小结风阳变证肝风夹痰火上蒙清窍，阻滞经络气血不足，阴阳两虚，突发气机逆乱，清窍暂闭或失养中风晕厥诊断依据头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。严重者可伴有头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等表现。多有情志不遂、年高体虚、饮食不节、跌仆损伤等病史。病证鉴别相同头晕仆倒不同无半身不遂伴半身不遂无不省人事有不省人事无口眼喎斜伴口眼喎斜无舌强语塞伴舌强语塞眩晕中风病证鉴别相同头晕仆倒不同无不省人事有不省人事伴四肢厥冷短时间自醒醒后无后遗症眩晕厥证临床检查测血压、查心电图、超声心动、眼底、肾功能，明确诊断高血压病和低血压。查颈椎X线片，经颅多普勒诊断椎-基底动脉供血不足、颈椎病、脑动脉硬化，必要时作CT及核磁共振。查电测听、脑干诱发电位等，诊断美尼尔综合征。检查血常规排除血液系统疾病。辨证要点辨脏腑眩晕-兼头胀痛，面潮红--兼纳呆，乏力，面色苍白--兼纳呆，呕恶，头重，耳鸣--兼腰酸腿软，耳鸣如蝉--肾虚辨虚实虚多实少，虚实夹杂辨标本标-风火痰瘀本-肝肾阴虚，气血不足肝阳上亢气血不足痰浊补虚泻实，调整阴阳。虚者：滋补肝肾，补益气血，填精生髓。实者：平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀。治疗原则主症：眩晕耳鸣，头目胀痛，每遇烦劳郁怒加重，颜面潮红，失眠多梦，甚则肢麻震颤。舌脉：舌红苔黄，脉弦或数。病机：肝阳风火，上扰清窍。治法：平肝潜阳，清火熄风。代表方：天麻钩藤饮加减。肝阳上亢证天麻钩藤饮天麻钩藤石决膝，杜寄黄栀夜神益。君：天麻、钩藤——平肝熄风。臣：石决明——咸寒质重平肝潜阳除热明目川牛膝引血下行并活血利水。佐：杜仲寄生——补益肝肾以治本。栀子黄芩——清肝降火益母草（合川牛膝）——活血利水夜交藤朱茯神宁心安神诸药同用平肝熄风，清热活血补益肝肾之剂加减变化肝火上炎，口苦目赤，烦躁易怒者，加龙胆草、丹皮、夏枯草清肝泻火。肝肾阴虚较甚，腰酸膝软，舌红少苔者，加枸杞，生地、麦冬、玄参。若目赤便秘，加大黄、芒硝通腑泄热。眩晕，兼手足麻木或震颤者，加羚羊角、石决明、全蝎、蜈蚣等镇肝熄风，清热止痉主症：眩晕动则加剧，劳累即发，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲色淡，心悸少寐，纳少腹胀。舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱。病机：气血亏虚，清阳不展，脑失所养。治法：补益气血，调养心脾。代表方：归脾汤加减。气血亏虚证舌淡苔薄白归脾汤归脾汤：归脾四君黄芪当，酸远龙眼木枣姜参芪术草——补脾益气以生血，气旺血生；当归、龙眼肉（桂圆）——甘温补血养血；茯苓（茯神）、酸枣仁、远志——宁心安神；木香——辛香而散，理气醒脾；姜、枣——调润脾胃，以资化源；十二味共凑益气补血、健脾养心之功。归脾汤心脾同治，重在脾，脾旺气血生化有源，名为归脾。气血双补，重在补气，气为血之帅，气旺血自生，心有所养。益气养血药中用木香，理气醒脾，既复中焦运化之权，又防大量补药滋腻碍胃，使补药不滞，滋而不腻。加减变化兼气短乏力，便溏下坠，脉象无力，合用补中益气汤。兼自汗时出，易于感冒，重用黄芪，加浮小麦益气固表敛汗。兼便溏、腹胀纳呆，舌淡胖，边有齿痕，加薏苡仁、炒扁豆等。兼形寒肢冷，腹中隐痛，脉沉，加桂枝、干姜以温中助阳。兼心悸、怔忡、少寐健忘，加柏子仁、合欢皮、夜交藤养心安神。主症：眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘。兼症：两目干涩，视力减退。或遗精、滑泄，耳鸣，齿摇；或颧红咽干，五心烦热。或面色晄白，形寒肢冷。舌脉：舌红少苔，脉细数；或脉弱尺甚。肾精不足证舌红少苔病机：肾精不足，髓海空虚，脑失所养。治法：滋养肝肾，益精填髓代表方：六味地黄丸六味地黄丸宋代·钱乙《金匮要略》的肾气丸减去桂枝，附子而成，原名“地黄丸”，其意谓“小儿阳气甚盛，因去桂附而创立此丸，为幼科补肾专药。阴虚：左归丸，肾阳虚：右归丸，均来源于六味地黄丸。六味地黄茱萸山，三补泄泽茯丹六味地黄丸君：熟地黄滋阴补肾，填精益髓臣：山萸肉补养肝肾，涩精（肝肾同源）山药补益脾阴，固肾三药同用，肝、脾、肾三阴并补，地黄用量是山萸肉与山药量之和，故补肾为主。佐：泽泻利尿渗湿而泄肾浊，减地黄之滋腻茯苓渗淡利湿，并助山药之健运丹皮清泄虚热，制山萸肉之温涩六味共用，三补三泄，且补药用量重于“泻药”以补肾为主。左归丸《景岳全书》张介宾，由六味地黄丸化裁成。补阴不利水，利水不补阴，而利水之法不宜渗（故去“三泻”）加入枸杞子、龟板胶、牛膝加强滋补肾阴善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。故加入鹿角胶、菟丝子温润之品补阳益阴，阳中求阴。左归丸纯补无泄，阳中求阴是其特点。眩晕病症，以六味地黄丸加味化裁，久晕多挟湿与瘀。右归丸金匮肾气丸减去三泻，然后加鹿角胶、菟丝子、杜仲、枸杞、当归以加强补阳作用。不用泻法，保全补益之力，使药效专于温补。补阳药与补阴药相配，阳得阴助，生化无穷，体现了“阴中求阳”的治疗法则。药物加减若咽干口燥，五心烦热，潮热盗汗，舌红，脉弦细数等阴虚生内热者，可加炙鳖甲、知母、青蒿等滋阴清热；心肾不交，失眠、多梦、健忘者，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾，养心安神；若水不涵木，肝阳上亢者，可加清肝、平肝、镇肝之品，如龙胆草、天麻等。主症：眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰诞，食少多寐。舌脉：舌苔白腻，脉濡滑。病机：痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升。治法：化痰祛湿，健脾和胃。代表方：半夏白术天麻汤加减。痰湿中阻证舌淡苔白腻半夏白术天麻汤君：半夏——燥湿化痰，降逆止呕；天麻——平肝熄风，止头眩；风痰眩晕要药。臣：白术、茯苓——健脾祛湿，能治生痰之源。佐：桔子理气化痰，气顺则痰消使：甘草——调和诸药姜枣——调和脾胃，生姜兼治半夏之毒李东垣《脾胃论》“痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑目眩，非天麻不能除。”半夏白术天麻汤，姜枣调和二陈尝。药物加减眩晕较甚，呕吐频作，视物旋转，可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花镇逆止呕。脘闷纳呆，加砂仁、白蔻仁等芳香和胃。兼耳鸣重听，可加郁金、菖蒲、葱白、白芷以通阳开窍。痰郁化火，头痛头胀，心烦口苦，渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉弦滑者，用黄连温胆汤清化痰热。主症：眩晕，头痛健忘，失眠心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗。舌脉：舌暗有瘀斑，脉涩或细涩。病机：瘀血阻络，气血不畅，脑失所养治法：祛瘀生新，活血通窍。代表方：通窍活血汤加减。瘀血阻窍证瘀血阻窍证通窍活血汤川芎、赤芍、桃仁、红花—活血化瘀，通窍止痛。白芷、菖蒲、老葱—通窍理气，温经止痛。当归—养血活血。地龙、全蝎—善入经络，镇痉祛风。药物加减：神疲乏力，少气自汗等，加黄芪、党参益气行血；畏寒肢冷，感寒加重，加附子、桂枝温经活血。预防调护保持心情开朗愉悦，增强战胜疾病的信心饮食有节，以清淡易消化为宜，忌烟酒、油腻、辛辣之品，少食海腥发物。患者病室应保持安静、舒适，避免噪声，光线柔和。保证充足的睡眠，注意养生，劳逸结合。眩晕发作时应卧床休息，闭目养神，少作或不作旋转、弯腰等动作，以免诱发或加重病情。结语眩晕是以目眩、头晕为主要特征的一类疾病。病因有饮食不节、情志不遂体虚年高、跌打损伤等因素。病机乃肝阳上亢、肾精不足，气血亏虚、痰浊内蕴、瘀血阻络。病变脏腑为肝脾、肾三脏，多属本虚证或本虚标实之证临床体会武昌县医院实习时一个患者服天麻、钩藤治高血压眩晕。强调服降压药。耳源性眩晕（多与痰、湿、瘀有关）。椎基底动脉供血不足：（武汉手表厂厂长，颈椎病，特征：行动中突然发病，改善强椎环，保暖，颈椎操，每天两次，每次15分钟，保证时间很重要）。贫血：查清贫血原因、止血、补铁，加中药疗效更佳。神经官能症：以眩晕为主时，给她充分的信心。病例1患者，男，58岁。主诉：头晕目眩一天症见：头晕目眩，颈项酸痛，动则加重，恶心呕吐涎沫，耳鸣，舌淡红，苔黄厚腻，脉弦滑数。无高血压病史。长期伏案工作，有颈椎病史。诊断：眩晕（痰浊中阻）治法：清热化痰，降逆和胃方药：黄连温胆汤法夏12茯苓15陈皮6枳实10竹茹10黄连6甘草6葛根30田七10郁金12患者，男，46岁。反复发作头晕目眩一年，加重三天。近日加班后症状加重，血压波动，伴头痛，心悸，烦躁，夜难入眠，口苦，两胁胀满，大便干结，小便黄，舌红，苔薄黄，脉弦数。诊断：眩晕（风阳上扰）治法：平肝潜阳方药：天麻钩藤饮天麻15，钩藤15（后下），黄芩10，栀子10，牛膝30，杜仲30，桑寄生30，茯苓20，夜交藤30，益母草12，珍珠母30（先煎），石决明30（先煎）。病例1病案2患者，男，46岁，干部。主症：头晕头痛，记忆力衰退，近5月。5月前因车祸昏迷半小时，后感疼痛头晕，心烦失眠，记忆力减退，用对症和支持疗法治疗5月效果不佳。舌质淡，苔薄白，脉虚弱无力。既往有轻微头晕，失眠，无其他特殊病史。诊断：眩晕(西医诊断：脑外伤综合症)。治法：补肾养髓，兼以养心安神